Armenian Journal of Health & Medical Sciences

Mediastinal “gray” zone lymphoma: cases from Armenia

Ghahramanyan N.,1,2 Harutyunyan L.,1,2 Oganesyan A.,3 Hakobyan Ye.1-3
1Yolyan Hematological Center, Yerevan, Armenia
2Armenian Hematological Association, Yerevan, Armenia
3Department of Hematology and Transfusion Medicine, Avdalbekyan National Institute of Health, Yerevan, Armenia

ABSTRACT

“Gray” zone lymphoma (GZL), a B-cell lymphoma with features intermediate between large B-cell lymphoma (LBCL) and classic Hodgkin lymphoma (cHL), is a rare, recently recognized and poorly defined entity. It is recognized now that GZL may present clinically with primary mediastinal type (MGZL) or systemic disease without mediastinal involvement. Regardless of clinical presentation, patients with GZL have relatively high relapse rates, especially compared with primary mediastinal DLBCL or cHL, and the optimal treatment approach of this disease is unknown yet. We present case descriptions of GZL diagnosed in Armenia.
Keywords: lymphoma, gray zone, mediastinum, Armenia

DOI:10.54235/27382737-2021.v1.2-48


ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Միջնորմի «գորշ» գոտու (գray zone) լիմֆոման (ԳԳԼ) վերջերս նկարագրված, հազվադեպ հանդիպող և դեռևս ոչ հստակ սահմանված պաթոլոգիա է՝ օժտված կլասիկ Հոջկինի (ՀԼ) և դիֆուզ Բ խոշորբջջային լիմֆոմաների (ԴԲԽԲԼ) միջանկյալ հատկանիշներով [1]։ Կլինիկորեն կարող է դրսևորվել միջնորմի ընդգրկմամբ կամ առանց դրա՝ որպես առաջնային միջնորմային լիմֆոմա կամ միջնորմի ընդգրկման բացակայությամբ համակարգային հիվանդություն [2]։ Անկախ կլինիկական դրսևորումներից՝ ԳԳԼ ունեցող պացիենտներն ունեն ռեցիդիվի բարձր ռիսկ՝ համեմատած ՀԼ-ի և ԴԲԽԲԼ-ի հետ, մինչդեռ օպտիմալ բուժման մոտեցումը դեռևս անհայտ է [3,4]։ Սույն զեկույցի նպատակը Հայաստանում ԳԳԼ ախտորոշմամբ կլինիկական դեպքերի նկարագրությունն է։

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔ 1

31 տարեկան տղամարդը դիմել է արյունաբանական կենտրոն՝ գանգատվելով օդի անբավարարության զգացումից և երկու կողմից վերանրակային և անութային շոշափվող հանգույցներից: Արյան ընդհանուր քննությամբ ախտաբանական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել, էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը (ԷՆԱ) 25 մմ/ժ է։ Բազմաօրգան համակարգչային շերտագրությամբ (ՀՇ) հայտնաբերվել է ավշահանգույցների հիպոէխոգեն կոնգլոմերատ 13×12 սմ չափերով և 3-3,5 սմ չափով մեծացած ավշահանգույցներ վերանրակային, անութային, հետին միջնորմային և միջընդերային խմբերում։ Կատարվել է ավշահանգույցի էքսցիզիոն բիոպսիա, և բիոպտատն ուղարկվել է երկու տարբեր լաբորատորիաներ ախտահյուսվածաբանական քննության համար։

Աղյուսակ 1. Իմունահիստոքիմիական քննության արդյունքներ. դեպք 1, լաբորատորիա 1

Առաջին լաբորատորիան նկարագրել է ցրված ուռուցքային բջիջներ՝ Հոջկինի և Ռիդի-Շտերնբերգի տիպի, լակունար բջիջներ, և նվազ քանակով մանր լիմֆոցիտներ։ Իմունահիստոքիմիական քննության (ԻՀՔ) արդյունքները ներկայացված են Աղ. 1-ում:
Կլինիկական և ճառագայթաբանական նշանները հաշվի առնելով՝ դրվել է ախտորոշում. առաջնային միջնորմային Բ-բջջային լիմֆոմա։
Երկրորդ լաբորատորիան ավշահանգույցներում ֆոլիկուլներ չի հայտնաբերել, այլ ընդամենը ենթապատիճային տարածությունում նկարագրել է ֆոլիկուլների հատվածներ։ Հետազոտության նկարագրության համաձայն՝ ավշահանգույցի պարենքիման կազմված է փոքր և մեծ լիմֆոիդ բջիջներից, հիստիոցիտներից, պլազմոցիտներից և խոշոր բջիջներից, որոնք ունեն խոշոր կորիզներ և էոզինոֆիլ կորիզակներ (նաև ատիպիկ միտոզներով).երկու կորիզով ուռուցքային բջիջներ նույնպես հայտնաբերվել են։ Երկրորդ ԻՀՔ քննության արդյունքներն ամփոփված են Աղ. 2-ում:
Միջազգային փորձագետների և հայ արյունաբանների հետ բազմաթիվ քննարկումներից հետո դրվել է ախտորոշում՝ Բ բջջային լիմֆոմա, չդասակարգվող, կլասիկ Հոջկինի լիմֆոմայի և դիֆուզ Բ խոշոր բջջային լիմֆոմայի միջանկյալ հատկանիշներով, IIIԲ շրջան ըստ Էն Արբորի, միջնորմային ԳԳԼ։
Աղյուսակ 2. Իմունահիստոքիմիական քննության արդյունքներ. դեպք 1, լաբորատորիա 2

Պացիենտը ստացել է քիմիաթերապիա (ՔԹ) 4 կուրս R-BEACOPP ծրագրով։ Միջանկյալ պոզիտրոն-էմիսիոն շերտագրությամբ (ՊԷՇ/ՀՇ) հայտնաբերվել է 6,7 սմ մնացորդային գոյացություն Deauville 2/3 մետաբոլիկ ակտիվությամբ։ Եվս 2 կուրս ՔԹ-ից հետո հայտնաբերվել է 5,7 սմ մնացորդային գոյացություն Deauville 2 մետաբոլիկ ակտիվությամբ։ Այնուհետև պացիենտը ենթարկվել է ռադիոթերապիայի և մինչ օրս գտնվում է ռեմիսիայի մեջ։
ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔ 2

40 տարեկան կինը դիմել է Միքայելյան վիրաբուժական ինստիտուտ (Երևան, Հայաստան) գանգատվելով չոր հազից, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումից մինչև 38°C, գիշերային քրտնարտադրությունից։ Սկսվել է համալիր հետազոտում, որի շրջանակներում իրականացված ՀՇ-ով հայտնաբերվել են 7×4 սմ առավելագույն չափերով հետկրծոսկրային ոչ հստակ եզրերով գոյացություն, հարաորտային 2,5 սմ, բիֆուրկացիոն 2 սմ, հարկրծոսկրային 4 սմ չափերով ավշահանգույցներ։ Գլխուղեղում ախտաբանական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել։ Արյան ընդհանուր քննությամբ շեղումներ չեն հայտնաբերվել։ Միջնորմի գոյացությունից կատարվել է էքսցիզիոն բիոպսիա, որն ուղարկվել է ախտահյուսվածաբանական և ԻՀՔ քննությունների։ Գոյացության իմունոֆենոտիպն ամփոփված է Աղ. 3-ում: Դրվել է վերջնական ախտորոշում ԳԳԼ /չդասակարգվող Բ բջջային լիմֆոմա` կլասիկ Հոջկինյան լիմֆոմայի և դիֆուզ Բ խոշոր բջջային լիմֆոմայի միջանկյալ հատկանիշներով, llB շրջան՝ ըստ Էն Արբորի։
Աղյուսակ 3. Իմունահիստոքիմիական քննության արդյունքներ. դեպք 2

Բուժումը սկսվել է R-BEACOPP basic ծրագրով։ Պացիենտը ստացել է 4 կուրս ՔԹ, միջկուրսային ընդմիջումների ժամանակ սոնոգրաֆիկ քննությամբ դիտվել է հանգույցների չափերի փոքրացում։ 4-րդ ՔԹ կուրսից հետո կատարվել է ՊԷՇ/ՀՇ։ Հայտնաբերվել են հիվանդության պրոգրեսիայի նշաններ. Ds5 մետաբոլիկ ակտիվությամբ ձախ անութափոսային և միջնորմային ավշահանգույցներ, ձախ թոքի կոնսոլիդացիոն տեղամաս և բրոնխաթոքային ավշահանգույցներ Ds5 մետաբոլիկ ակտիվությամբ։
Կատարվել է 1 Salvage ՔԹ R-DHAP ծրագրով, սակայն COVID19 վարակի պատճառով հաջորդ ՔԹ կուրսը մոտ 1 ամիս նախատեսված ժամկետից հետաձգվել է։ Ստացել է ևս 1 կուրս ՔԹ նույն ծրագրով, որից հետո կատարված հսկիչ ՀՇ-ով առաջային միջնորմում նկարագրվել է 9.4×5.9×7.6 սմ չափերի, դեպի ձախ թոք տարածվող գոյացություն։ Պացիենտի հետագա բուժման տարբերակների հնարավորությունը (ցողունային բջիջների փոխպատվաստում, ճառագայթաբուժություն, թիրախային թերապիա) ներկայումս քննարկման մեջ է։

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

  1. Sarkozy C, Chong L, Takata K et al. Gene expression profiling of gray zone lymphoma. Blood Adv. 2020;4(11):25232535.
  2. Kritharis A, Pilichowska M, Evens AM. How I manage patients with grey zone lymphoma. Br J Haematol. 2016;174(3):345-350.
  3. Evens AM, Kanakry JA, Sehn LH et al. Gray zone lymphoma with features intermediate between classical Hodgkin lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma: characteristics, outcomes, and prognostication among a large multicenter cohort. Am J Hematol. 2015;90(9):778-783.
  4. Dunleavy K. Primary mediastinal B-cell lymphoma: biology and evolving therapeutic strategies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):298-303.