Վարիկոցելե և պտղաբերություն։ Բուժման մարտավարությունը (Գրականության վերլուծություն)
Արտակ Մադաթյան
«Ֆերթիլիթի Սենթր» պտղաբերության կենտրոն (Երևան, ՀՀ)
ԵՊԲՀ, ուրոլոգիայի և անդրոլոգիայի ամբիոն
Ամփոփագիր
Գրականության տվյալների և անձնական դիտարկումների հիման վրա, որոնք ցույց են տալիս, որ վարիկոցելեկտոմիայից հետո բնական հղիության միջին ժամանակահատվածը կազմում է 6-12 ամիս, առաջարկվում է, որ վարիկոցելե և օլիգոասթենոսպերմիա ունեցող հիվանդները, որոնք պատրաստվում են հղիության, օժանդակ վերարտադրողական տեխնոլոգիաներին զուգընթաց անցնեն վարիկոցելեկտոմիա։ Այս մոտեցումը կարող է բարելավել սերմի պարամետրերը և հեշտացնել ապագա հղիությունը։
Հիմնաբառեր. վարիկոցելե, անպտղություն, տղամարդկային գործոն, ԴՆԹ ֆրագմենտացիա, օլիգոասթենոզոոսպերմիա
DOI 10.54235/27382737-2024.v4.2-22
Անպտուղ զույգերի 50%-ի մոտ պատճառը տղամարդկային գործոնն է։ Ներկայումս տղամարդու տարիքը հիմնական ռիսկի գործոններից մեկն է, ինչով պայմանավորված է արական անպտղության գործոնի տարածվածության աճը։
Վարիկոցելե հանդիպում է առողջ տղամարդկանց 15-%ի մոտ, սպերմոգրամի շեղումներ ունեցող տղամարդկանց 25%-ի մոտ և անպտղությամբ տառապողների 35-40%-ի մոտ։ Առաջնային անպտղությամբ տղամարդկանց մոտ վարիկոցելե հանիպում է 35-44%, իսկ երկրորդային անպտղությամբ տառապողների մոտ՝ 45-81% դեպքերում: Սպերմոգրամի շեղումների վատթարացումը կապված է վարիկոցելեի և տարիքի հետ։
Վարիկոցելեի բուժման անհրաժեշտությունը շարունակում է քննարկման առարկա հանդիսանալ մի քանի տասնամյակ։ Ռանդոմացված վերահսկելի հետազոտությամբ ապացուցվել է, որ սուբկլինիկական վարիկոցելեի վիրահատական բուժումը չի մեծացնում բնական ճանապարհով հղիացման հավանականությունը [1]։ Պրոսպեկտիվ ռանդոմացված և չռանդոմացված հետազոտությունների մետավերլուծությունը ցույց է տվել, որ սպերմոգրամի նորմալ պարամետրեր ունեցող տղամարդկանց վիրահատական բուժումը հսկողության ենթարկված պացիենտների համեմատ չի լավացնում սպերմոգրամի տվյալները, այսինքն կանխարգելիչ վարիկոցելեկտոմիան չի կանխում սերմի ցուցանիշների վատթարացումը։ Հետազոտությունները, որոնցում ընդգրկվել են սպերմոգրամի անոմալ ցուցանիշներ ունեցող բուժառուներ, ցույց են տվել, որ վարիկոցելեի բուժումից հետո բնական ճանապարհով հղիացման հավանականությունը և սպերմատոզոիդների քանակը նշանակալի բարձրացել է հսկողության խմբում ընդգրկված բուժառուների [2, 3]։
2021թ. կատարված Կոհրենյան համակարգային վերլուծությունում, որի մեջ ընդգրկվել է 5384 պացիենտ, եզրակացվել է, որ վարիկոցելեի բուժումը մեծացնում է հղիության հավանականությունը հետաձգված բուժում ստացող խմբի համեմատ [4]։ Սպերմոգրամի ցուցանիշների լավացման միջին ժամանակահատվածը կազմում է սպերմատոգեն երկու ցիկլ ՝ մոտ 5-6 ամիս, ընդ որում ինքնաբուխ հղիացման հավանականությունը մեծանում է բուժումից հետո 6-12-րդ ամսվա միջակայքում [5,6]։ Հետագա մետավերլուծությունը ցույց է տվել, որ վարիկոցելեկտոմիան լավացնում է օլիգոզոոսպերմիայով պացիենտների մոտ օժանդակ ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաների կիրառման արդյունավետությունը [7]։
Կանխարգելիչ վարիկոցելեկտոմիա ցուցված է միայն այն դեպքում երբ փաստագրված է ամորձու աճի վատթարացում ուլտրաձայնային դինամիկ քննություններով և/կամ սպերմոգրամի անոմալ պարամետրեր [8,9] ։
Վարիկոցելե եվ ոչ օբստրուկտիվ ազոոսպերմիա
Չռանդոմացված հետազոտությունները ցույց են տվել, որ ազոոսպերմիայով պացիենտների մոտ վարիկոցելեկտոմիայից հետո սպերմոգրամում հայտնաբերվում են սպերմատոզոիդներ [10]։ Ազոոսպերմիայով 468 պացիենտներից 43,9%-ի մոտ վիրահատությունից հետո էյակուլյատում հայտնաբերվել են սպերմատոզոիդներ, որոնք հետագայում օգտագործվել են արտամարմնային բեղմնավորման նպատակով։
Վարիկոցելե եվ ԴՆԹ ֆրագմենտացիա
Տարեց տարի ավելանում են հետազոտությունները, որոնք փաստում են, որ վարիկոցելեկտոմիան նպաստում է սպերմատոզոիդների ԴՆԹ-ի վերականգնմանը՝ դրանով իսկ նպաստելով օժանդակ ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաների արդյունավետության բարձրացմանը [11,12]։ Հատկապես խորհուրդ է տրվում վիրահատել այն դեպքերում երբ առկա են անհաջող իմպլանտացիաներ և ինքնաբուխ վիժումներ, արգանդում սաղմի կրելիության անհաջող փորձեր։ Ապացուցվել է նաև, որ (վարիկոցելե վիրահատված 438 պացիենտ ընդդեմ 432 չվիրահատվածի) վարիկոցելեկտոմիայից հետո հավաստիորեն մեծանում է կլինիկական հղիության և կենդանածնության հաճախականությունը[13]։
Եզրակացություն
Վարիկոցելեի բուժումը կարող է լինել արդյունավետ սպերմոգրամում առկա շեղումների դեպքում, կլինիկորեն արտահայտված վարիկոցելեի և այլ անհասկանալի արական գործոնով պայմանավորված անպտղությունների դեպքում։
Տվյալների մետավերլուծությունը ցույց է տվել, որ ոչ օբստրուկտիվ ազոոսպերմիայով պացիենտների մոտ վարիկոցելեկտոմիայից հետո հայտնաբերվում են սպերմատոզոիդներ էյակուլյատում։ Վարիկոցելեկտոմիան նպաստում է սպերմատոզոիդների ԴՆԹ-ի վերականգնմանը՝ դրանով իսկ նպաստելով օժանդակ ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաների արդյունավետության բարձրացմանը։
Նորմալ սպերմոգրամով և սուբկլինիկական վարիկոցելեով պացիենտներին ցուցված չէ վարիկոցելեկտոմիա։
Անձնական դիտարկումներից եզրակացություն՝ ելնելով նրանից, որ վարիկոցելեկտոմիայից հետո բնական ճանապարհով հղիացման միջին ժամկետը 6-12 ամիս է, վարիկոցելեով և օլիգոասթենոզոոսպերմիայով 40 տարեկան և բարձր տարիքի բուժառուները, որոնք նախապատրաստվում են օժանդակ ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաների օգնությամբ
հղիացմանը, կարելի է խորհուրդ տալ վարիկոցելեկտոմիա օժանդակ ռեպրոդուկտիվ տեխնոլոգիաների կիրառմանը զուգահեռ՝ նպաստելով սպերմոգրամի ցուցանիշների լավացմանը հետագա բնական ճանապարհով հղիացումների համար։
Գրականության ցանկ
Yamamoto, M., et al. Effect of varicocelectomy on sperm parameters and pregnancy rate in patients with subclinical varicocele: a randomized prospective controlled study. J Urol, 1996. 155: 1636. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8627841
Fallara, G., et al. The Effect of Varicocele Treatment on Fertility in Adults: A Systematic Review and Meta-analysis of Published Prospective Trials. Eur Urol Focus, 2023. 9: 154.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36151030
Agarwal, A., et al. Impact of Varicocele Repair on Semen Parameters in Infertile Men: A Systematic Review and Meta-Analysis. World J Mens Health, 2023. 41: 289. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36326166
Persad, E., et al. Surgical or radiological treatment for varicoceles in subfertile men. Cochrane Database Syst Rev, 2021. 4: CD000479.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33890288
Cayan, S., et al. Can varicocelectomy significantly change the way couples use assisted reproductive technologies? J Urol, 2002. 167: 1749.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/11912402
Peng, J., et al. Spontaneous pregnancy rates in Chinese men undergoing microsurgical subinguinal varicocelectomy and possible preoperative factors affecting the outcomes. Fertil Steril, 2015. 103: 635.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25624191
Kirby, E.W., et al. Undergoing varicocele repair before assisted reproduction improves pregnancy rate and live birth rate in azoospermic and oligospermic men with a varicocele: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril, 2016. 106: 1338.
Locke, J.A., et al. Treatment of varicocele in children and adolescents: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Pediatr Urol, 2017. 13: 437.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28851509
Silay, M.S., et al. Treatment of Varicocele in Children and Adolescents: A Systematic Review and Meta-analysis from the European Association of Urology/European Society for Paediatric Urology Guidelines Panel. Eur Urol, 2019. 75: 448.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30316583
Sajadi, H., et al. Varicocelectomy May Improve Results for Sperm Retrieval and Pregnancy Rate in Non-Obstructive Azoospermic Men. Int J Fertil Steril, 2019. 12: 303.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30291690
Kirby, E.W., et al. Undergoing varicocele repair before assisted reproduction improves pregnancy rate and live birth rate in azoospermic and oligospermic men with a varicocele: a systematic review and meta-analysis. Fertil Steril, 2016. 106: 1338.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27526630
Ding, H., et al. Open non-microsurgical, laparoscopic or open microsurgical varicocelectomy for male infertility: a meta-analysis of randomized controlled trials. BJU Int, 2012. 110: 1536.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22642226
Esteves, S.C., et al. Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and meta-analysis. Asian J Androl, 2016. 18: 246.https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26680033