Ռոկիտանսկու-Կյուստերի-Մայերի-Հաուզերի համախտանիշ. ԱՄԲ, ձվաբջիջների ստացում լապարոսկոպիկ եղանակով: 2 կլինիկական դեպքերի հակիրճ ներկայացում
Իզաբելլա Հովսեփյան1,*, Անուշիկ Աբրահամյան1, Անուշ Ծառուկյան1,2, Խաչիկ Յանտուրյան1, Էդուարդ Համաբարձումյան1,2
¹Պտղաբերության կենտրոն “Fertility center”
²Առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Մարդու վերարտադրողականության ամբիոն (Երևան, ՀՀ)
Ամփոփագիր
Ռոկիտանսկու-Կյուստերի-Մայերի-Հաուզերի համախտանիշը արգանդի ապլազիայի ամենատարածված պատճառն է, հանդիպում է 4500 կանանցից 1-ի մոտ։ Այս համախտանիշով կանանց բնորոշ է առաջնային անպտղությունը, որի հաղթահարման համար ցուցված է ԱՄԲ՝ փոխնակ մոր օգնությամբ։ Ձվաբջիջների ստացումը հիմնականում կատարվում է ներհեշտոցային տարբերակով, սակայն երբեմն ձվարանների բարձր դիրքի պատճառով անհրաժեշտ է լինում ձվարանների պունկցիան կատարել անդրորովայնային ճանապարհով։ Այս աշխատանքի նպատակն էր կիսվել մեր փորձով Ռոկիտանսկու-Կյուստերի համախտանիշով հիվանդների վարման հարցում այն դեպքերում, երբ ձվարանների անդրհեշտոցային հասանելիության բացակայության պատճառով ձվարանների պունկցիան կատարվել է լապարոսկոպիկ եղանակով։ Նման իրավիճակը հանդիպում է ծայրահեղ հազվադեպ և պահանջում է հատուկ հմտություններ ռեպրոդուկտոլոգների կողմից, անհրաժեշտ սարքավորումներ ԱՄԲ լաբորատո- րիայից վիրահատարանում գործածելու համար, վիրաբու- ժական թիմի և սաղմնաբանների համագործակցություն։
Հիմնաբառեր. Ռոկիտանսկու-Կյուստերի-Մայերի-Հաուզերի համախտանիշ, ԱՄԲ, ձվարանների պունկցիա լապարոսկոպիկ եղանակով
DOI 10.54235/27382737-2024.v4.2-63
Ռոկիտանսկու-Կուստերի-Մայերի-Հաուզերի համախտանիշը բնածին պաթոլոգիա է, որը զարգանում է նորմալ կարիոտիպով (46XX) կանանց մոտ՝ մյուլերյան ծորանների աննորմալ զարգացման պատճառով և իրենից ներկայացնում է արգանդի, արգանդափողերի և հեշտոցի ամբողջական բացակայություն կամ թերզարգացում: Հանդիպման հաճախականությունը կազմում է 1-ը 4500-5000-ից: Համախտանիշը դասակարգվում է երկու խմբի՝ տիպիկ/տիպ I (մեկուսացված արգանդային հեշտոցային ագենեզիա) և ատիպիկ/տիպ II (երիկամների, կմախքի, սրտի և լսողական համակարգի լրացուցիչ անոմալիաներ): I տիպը ներկայացնում է ախտահարված հիվանդների 56-72%-ը, մինչդեռ II տիպի համախտանիշի հաճախականությունը 28-44% է [1-3]:
Իգական սաղմի զարգացման 10-12 շաբաթվա ընթացքում մյուլերյան ծորանները սկսում են վերածվել ներքին սեռական օրգանների: Մյուլերյան խողովակների վերին մասը կազմում են արգանդափողերը: Միջին մասը միաձուլվում է՝ ձևավորելով արգանդի մարմինը և արգանդի վզիկը: Ստորին հատվածը կազմում է հեշտոցը (նրա վերին մասը): Այնուամենայնիվ, շատ հազվադեպ (մոտ 0.5% դեպքերում) այս գործընթացը խաթարվում է, ինչը հանգեցնում է մարմնի և արգանդի վզիկի, ինչպես նաև հեշտոցի վերին հատվածի 2/3-ի զարգացման խանգարման:
Ռոկիտանսկու-Կյուստերի համախտանիշով հիվանդներն ունենում են նորմալ զարգացած արտաքին սեռական օրգաններ և երկրորդային սեռական հատկանիշներ։ Ձվարաններն ունենում են անփոփոխ կառուցվածք, տեղակայումը հիմնականում նորմայից ավելի բարձր է: Հորմոնալ ֆոնը համապատասխանում է երկփուլ օվուլյացիոն դաշտանային ցիկլի, և որոշ կանայք ունենում են բնորոշ ցիկլային փոփոխություններ (կաթնագեղձերի գերլարում, ցավ որովայնի ստորին հատվածում) [1, 4, 5]:
Այս աշխատանքում մենք ներկայացնում ենք 2 կլինիկական դեպք, որոնց ժամանակ կատարվել է ֆոլիկուլների պունկցիա լապարոսկոպիկ եղանակով, և երկու դեպքում էլ կատարվածի արդյունքում հասել ենք հղիության (մի դեպքում՝ ծննդաբերություն առողջ պտղով, մյուս դեպքում՝ 21 շաբաթական զարգացող հղիություն), ինչը վկայում է այս կանանց մոտ պահպանված վերարտադրողական ներուժի մասին:
Անպտղության բուժումը
Անպտղության հաղթահարման համար այս զույգերին ցուցված է ԱՄԲ: Նմանատիպ բուժառուներին այժմ հասանելի են հեշտոցային խողովակի լիար-ժեք ձևավորման պլաստիկ վիրահատությունները՝ կոլպոպոեզ, սակայն այն միշտ չէ, որ ապահովում է ներհեշտոցային մուտք դեպի ձվարաններ, քանի որ շատ հաճախ այս համախտանիշով բուժառուների մոտ ձվարանները ունենում են բարձր տեղակայում, ինչն էլ տեխնիկապես դժվար կամ անհնար է դարձնում ներհեշտոցային մուտքով ձվարանների պունկցիան: Այսպիսով, անհրաժեշտ է լինում ձվարանների պունկցիան կատարել լապարոսկոպիկ եղանակով:
Կարևոր է ընդգծել, որ թեև կանայք երբեք չեն հղիանա բնական ճանապարհով, այնուամենայնիվ, նրանք կարող են մայրանալ: Եթե նախկինում այս սինդրոմով կանանց միակ տարբերակը օրինական որդեգրումն էր, այժմ Ժամանակակից օժանդակ վերարտադրողական տեխնոլոգիաների շնորհիվ, հղիության փոխնակ մայրությունը և արգանդի փոխպատվաստումը դարձել են պտղաբերության նոր տարբերակներ, որոնց շնորհիվ նրանք կարող են ունենալ գենետիկորեն իրենց երեխաներին:
Լապարոսկոպիկ եղանակով ստացված ձվաբջիջների տեղափոխումը ԱՄԲ լաբորատորիա
Լապարոսկոպիկ միջամտությունը կատարվել է ՀՀ ԱԱԻ Մանկաբարձության և գինեկոլոգիայի վիրաբուժական ամբիոնի կողմից ընդունված գործելակարգերի համաձայն: Հաշվի առնելով ձվաբջիջների լապարոսկոպիկ ասպիրացիայի առանձնահատկությունները՝ ֆոլիկուլների պունկցիան մոնիտորի էկրանի հսկողությամբ կատարվել է 17G տրամաչափով ասպիրացիոն ասեղի օգնությամբ, համաձայն Է.Մ. Համաբարձումյանի գրքում տրված նկարագրության [6]: Ծննդատնից դեպի Ֆերթիլիթի կենտրոն (10 րոպե ճանապարհ) իդենտիֆիկացված կումուլուս օօցիտար համալիրների և կենսանյութի տեղափոխման համար անհրաժեշտ սարքավորումներն են. շարժական թերմոստատ (Labotect), շարժական տաքացվող մակերես (Lab line), ԱՄԲ թասիկներ, ծայրակալներ, փորձանոթներ, արտածծման սարք, պունկցիայի ասեղ, ջերմաչափ, թերմոստատ փորձանոթների համար, ձվաբջիջների լվացման և տեղափոխման նյութեր:
Լապարոսկոպիկ եղանակով ստացված ֆոլիկուլային հեղուկը փորձանոթներով տրվում է սաղմնաբանին, հեղուկը լցվում է թասիկների մեջ և դրվում տաքացվող մակերեսի վրա: Ստացված ձվաբջիջները լվացվում են հատուկ նյութերով, լցվում փորձանոթների մեջ և շարժական փորձանոթով 30 րոպեների ընթացքում տեղափոխվում ԱՄԲ լաբորատորիա: Մեր կենտրոնում ունեցել ենք 2 բուժառու, ում ձվաբջիջները ստացվել են լապարոսկոպիկ եղանակով: Սաղմնաբանն անզեն աչքով առանձնացրել է ձվաբջիջները և 10 րոպեյում տեղափոխել ԱՄԲ լաբորատորիա: Ստորև ներկայացնում ենք այդ 2 կլինիկական դեպքերը: Երկու կանայք էլ ընդունվել են “Fertility Center” Պտղաբերության կենտրոն 2023 թվականին ԱՄԲ-ի և փոխնակ մոր կիրառման համար: Հաշվի առնելով երկու բուժառուների ձվարանների բարձր տեղակայումը և դրանց ներհեշտոցային հասանելիության բացակայությունը՝ վիրաբույժների և հիվանդների հետ իրականացվել են մի շարք լրացուցիչ խորհրդատվություններ։ Դրանից հետո որոշում է կայացվել ԱՄԲ-ն իրականացնել ձվարանների լապարոսկոպիկ պունկցիայի միջոցով:
Կլինիկական դեպք 1
Պացիենտը 25 տարեկան է, առաջնային անպտղություն 2 տարի, երկրորդային սեռական հատկանիշները զարգացած են նորմալ, կարիոտիպը 46XX, առկա է պոլիկիստոզ ձվարանների համախտանիշ, կատարված հեշտոցի պլաստիկ վիրահատություն (կոլպոպոեզ), հորմոնների մակարդակն արյան մեջ՝ AMH՝ 7.44 ng/ml, FSH՝ 6.67 mlU/ml, LH՝ 9.41 mlU/ml:
Կատարվել է ԱՄԲ անտագոնիստ գործելակարգի կիրառմամբ: Ձվարանների խթանումը սկսվել է դաշտանային ցիկլի 2-րդ օրվանից Մենոպուռ (FSH 75 ՄՄ, LH 75 ՄՄ), դաշտանային ցիկլի 9-րդ օրվանից ավելացվել է Ցետրոտիդ (ցետրոռելիքս 250մկգ) օրը 1 հատ 3 օր, որպես հրահրիչ օգտագործվել է Դեկապեպտիլ (տրիպտոռելին 0.1մգ/մլ) 3 հատ: Պունկցիան կատարվել է դաշտանային ցիկլի 13-րդ օրը լապարոսկոպիկ եղանակով: 20 ֆոլիկուլից ստացվել է 9 ձվաբջիջ, որոնք համապատասխան պայմաններում տեղափոխվել են ԱՄԲ լաբորատորիա: Արդյունքում ստացվել է G1 որակի 5 սաղմիկ (4-ը 3 օրական, 1-ը 5 օրական): Փոխնակ մոր արգանդում առաջին տեղադրումից գրանցվել է հղիություն, սակայն 8 շաբաթականում ավարտվել է չզարգացող հղիությամբ և դեղորայքային ընդհատմամբ 2-րդ տեղադրումից հղիություն չի գրանցվել: 3-րդ տեղադրումից գրանցվել է հղիություն, որը զարգանում է առանց բարդությունների, այժմ կազմում է 21 շաբաթական հղիություն:
Կլինիկական դեպք 2
Պացիենտը 38 տարեկան է, առաջնային անպտղություն 1 տարի, երկրորդային սեռական հատկանիշները զարգացած են նորմալ, կարիոտիպը 46 XX, անամնեզում նշում է 2012թ-ին կատարված կոլպոպոեզ, առկա է ձվարանների ցածր պաշար AMH՝ 0.763ng/ml, FSH՝ 4.66mlU/ml, LH՝ 8.87mlU/ml: Կլինիկական դեպքի առանձնահատկությունը կայանում է նաև նրանում, որ համախտանիշը զուգորդվում է միզային համակարգի անոմալիայի հետ՝ կինն ունի 1 երիկամ: Կատարվել է ԱՄԲ անտագոնիստ գործելակարգի կիրառմամբ: Ձվարանների խթանումը սկսվել է դաշտանային ցիկլի 2-րդ օրվանից Գոնալ-ֆ (ֆոլիտրոպին ալֆա), դաշտանային ցիկլի 5-րդ օրվանից փոխարինվել է Մենոպուռով (FSH 75 ՄՄ, LH 75 ՄՄ) 375մգ, դաշտանային ցիկլի 9-րդ օրվանից ավելացվել է Ցետրոտիդ (ցետրոռելիքս 250մկգ) օրը 1 հատ 2 օր, որպես հրահրիչ օգտագործվել է Դեկապեպտիլ (տրիպտոռելին 0.1մգ/մլ) 2 հատ: Պունկցիան կատարվել է դաշտանային ցիկլի 12-րդ օրը լապարոսկոպիկ եղանակով: Հինգ ֆոլիկուլից ստացվել է 4 ձվաբջիջ, որոնք համապատասխան պայմաններում տեղափոխվել են ԱՄԲ լաբորատորիա: Արդյունքում ստացվել է 3 սաղմիկ (2-ը 3 օրական,1-ը 5 օրական): Փոխնակ մոր առաջին տեղադրումից (2 սաղմիկ 3 օրական) արձանագրվել է հղիություն: Հղիությունը ընթացել է հարթ: Ծնվել է առողջ բալիկ, 36 շաբաթական 5 օրական ժամկետում, 3160գ քաշով, 50սմ հասակով, Ապգարի սանդղակով 8/8 միավոր: Դեռևս առկա է 15 օրական սառեցված սաղմիկ:
Աղյուսակ 1-ում ներկայացված են Ռոկիտանսկու-Կյուստերի-Մայերի-Հաուզերի համախտանիշով տառապող հիվանդների հիմնական բնութագրերը: Չնայած ձեռնարկված բոլոր նախազգուշական միջոցներին՝ երկու դեպքում էլ, ֆոլիկուլների պունկցիայի ժամանակ ձվաբջիջները բաց են թողնվել դուգլասյան խոռոչի հեղուկի մեջ: Նշված հեղուկը առանձին ասպիրացվել և փոխանցվել է սաղմնաբանին, որից հետո հաստատվել է դրանցում ձվաբջիջների առկայությունը։ Առաջին կնոջ դուգլասյան խոռոչում հայտնաբերվել է երկու կումուլուս-օոցիտային համալիր, իսկ երկրորդ կնոջ դուգլասյան խոռոչում՝ մեկ կումուլուս-օոցիտային համալիր։
Եզրակացություն
Ժամանակակից վերարտադրողական տեխնոլոգիաների շնորհիվ հնարավոր է հասնել դրական արդյունքների նախկինում անլուծելի թվացող խնդիրների պարագայում: Հղիության բարձր մակարդակը վկայում է այս կանանց մոտ պահպանված վերարտադրողական ներուժի մասին: Մասնագիտացված ռեպրոդուկտիվ կենտրոններ ձվաբջիջների ժամանակին տեղափոխման, ինչպես նաև վիրաբուժական բաժանմունքում էմբրիոլոգի աշխատանքի համար անհրաժեշտ սարքավորումների առկայության, ձվաբջիջների անվտանգ տեղափոխման և ինչպես ռեպրոդուկտոլոգի, այնպես էլ գինեկոլոգ-վիրաբուժական թիմի բավարար փորձի շնորհիվ այս համախտանիշով կանանց մոտ կարելի է
հասնել բարենպաստ վերարտադրողական արդյունքի:
Գրականության ցանկ
Morcel K, Camborieux L, Guerrier D. Mayer-Rokitan- sky-Küster-Hauser (MRKH) syndrome. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2007
Herlin MK, Petersen MB, Brännström M. Mayer-Rokitan- sky-Küster-Hauser syndrome: a comprehensive update. Orphanet Journal of Rare Diseases. 2020; 15: 214.
Reichman DE, Laufer MR. Mayer-Rokitansky-Küster-Haus- er syndrome: fertility counseling and treatment. Fertility and Sterility. 2010
Raziel A, Friedler S, Gidoni Y, Ben Ami I, Strassburger D, Ron-El R. Surrogate in vitro fertilization outcome in typi- cal and atypical forms of Mayer-Rokitansky-Kuster-Haus- er syndrome. Hum Reprod. 2012 Jan;27(1):126-30. doi: 10.1093/humrep/der356. Epub 2011 Nov 3. PMID:
22052385.
Francesco Fedele, Alessandro Bulfoni, Stefano Salva- tore, Massimo Candiani. Fertility options in Mayer-Rok- itansky-Küster-Hauser syndrome. Clin. Exp. Obstet. Gy- necol. 2021, 48(3), 453–460. https://doi.org/10.31083/j. ceog.2021.03.24422
Амбарцумян Э. Экстракорпоральное оплодтворение в деталях. Глава 5 , Аспирация ооцитов. 2024, изд Зангак. 496 стр
Աղյուսակ 1.
| Կլինիկական դեպք 1 | Կլինիկական դեպք 2 |
| 25 տարեկան | 38 տարեկան |
| AMH՝ 7.44FSH՝ 6.67LH՝ 9.41 | AMH՝ 0.763FSH՝ 4.66LH՝ 8.87 |
| ձվաբջիջ | 4 ձվաբջիջ |
| 5 սաղմիկ | 3 սաղմիկ |
| Հղիություն 3-րդ տեղադրումից | Հղիություն 1-ին տեղադրումից |
| Առանց բարդությունների զարգացող հղիություն,21 շաբաթական | Ծննդաբերություն առողջ հասուն երեխայով |