Պատվաստանյութի ներարկմամբ պայմանավորված ուսի վնասվածք (ՊՆՊՈւՎ). պատվաստում, թե՞ ներարկում. կլինիկական դեպքի նկարագրություն, գրականության ակնարկ և գործնական ուղեցույց

Պատվաստանյութի ներարկմամբ պայմանավորված ուսի վնասվածք (ՊՆՊՈւՎ). պատվաստում, թե՞ ներարկում

Դավիթ Օ. Աբրահամյան,1,* Սևան Զ. Իրիցյան2

1. Պլաստիկ և վերակառուցողական վիրաբուժության ամբիոն, ՀՀ ԱՆ Ակադ. Ս.Խ. Ավդալբեկյանի անվան առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան
2. Արյունաբանության և տրանսֆուզիոն բժշկության ամբիոն, ՀՀ ԱՆ Ակադ. Ս.Խ. Ավդալբեկյանի անվան առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան
   Կլինիկական դեպքի նկարագրություն, գրականության ակնարկ, գործնական ուղեցույց

Ամփոփագիր

Պատվաստանյութի ներարկմամբ պայմանավորված ուսի վնասվածքը (ՊՆՊՈւՎ, SIRVA) կանխելի երևույթ է, որը հիմնականում առաջանում է պատվաստանյութի ներարկման տեխնիկայի խախտման արդյունքում: Դա հաճախ հանգեցնում է ուսահոդի կառույցների բորբոքման, ինչն ուղեկցվում է ուսի ցավով, շարժումների սահմանափակմամբ և կյանքի որակի անկմամբ: Սույն կլինիկական դեպքի նկարագրության և գրականության ակնարկի նպատակն է բարձրացնել բուժաշխատողների իրազեկվածությունը ՊՆՊՈւՎ-ի մասին: Տարբեր դեղամիջոցների ներարկման հետ կապված կողմնակի երևույթները և, մասնավորապես, ՊՆՊՈւՎ-ը կարելի է կանխարգելել՝ թարմացնելով ներարկող/պատվաստող բուժանձնակազմի գիտելիքները և կիրառելով տեղանշման ու ներարկման պատշաճ տեխնիկա: Բացի այդ, բուժաշխատողների իրազեկումը կօգնի վաղաժամ հայտնաբերել ՊՆՊՈւՎ-ով հիվանդներին՝ նրանց ցուցաբերելով համապատասխան բուժում:
Հիմնաբառեր. պատվաստում, ներարկում, ուսի վնասվածք, ՊՆՊՈւՎ, պատվաստանյութ

DOI:10.54235/27382737-2022.v2.1-14

---

Կլինիկական դեպք

58-ամյա մի կին, զարկերակային գերճնշման անամնեզով, ով նախկինում ուսի ցավ չի ունեցել, ստացել է Սպուտնիկ V պատվաստանյութի իր առաջինչափաբաժինը 2021թ. դեկտեմբերին, որն անցել է առանց կողմնակի երևույթների: 1 ամիս անց երկրորդ չափաբաժինը նույն (ձախ) ուսին ստանալիս նկատել է, որ ներարկման ժամանակ ասեղը նախկին ներարկման տեղից կարծես մի փոքր վեր է եղել: Երկրորդ ներարկումից հետո, երկրորդ օրն ի հայտ է եկել այդ ուսահոդի սաստիկ ցավ (հիվանդի սուբյեկտիվ գնահատմամբ՝ 0-10 սանդղակով 8 միավոր), որը ճառագայթել է դեպի արմունկ և ուղեկցվել ուսահոդի շարժումների սահմանափակմամբ: Դիմել է նյարդաբանի, որի նշանակած բուժման ֆոնին (լորնօքսիկամ 8մգ, օրական 1 անգամ մ/մ, մելդոնիում 10% 5մլ, օրական 1 անգամ մ/մ) հիվանդը նկատել ցավերիորոշակի,բայցանբավարարթեթևացում, սակայն շարժումների սահմանափակումը մնացել է անփոփոխ: 2 շաբաթ անց կատարված ուսահոդերի ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈւՁՀ) երկկողմանի տարիքային փոփոխություններին զուգահեռ հայտնաբերել է ձախակողմյան ենթաուսելունային պարկաբորբ (սուբակրոմիալ բուրսիտ): Դիմել է ձեռքի վիրաբույժի, որը նշանակել է ներքին ընդունման ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոց (տենօքսիկամ 20մգ, օրական 1 հաբ, 10 օր) և կինեզիթերապիա՝ ուսահոդի շարժումները բարելավող վարժություններ: 10-օրյա բուժման ֆոնին ցավերը նվազել են՝ դառնալով 3/10 միավոր, ինչպես նաև մասամբ վերականգնվել է ուսահոդի շարժումների ծավալը:

ՊԱՏՎԱՍՏԱՆՅՈՒԹԻ ՆԵՐԱՐԿՄԱՄԲ ՊԱՅՄԱՆԱՎՈՐՎԱԾ ՈՒՍԻ ՎՆԱՍՎԱԾՔ

Պատվաստանյութի ներարկմամբ պայմանավորված ուսի վնասվածք (ՊՆՊՈւՎ) կամ անգլերեն՝ Shoulder Injury Related to Vaccine Administration (SIRVA) եզրույթն առաջին անգամ կիրառվել է 2010թ. Պատվաստանյութային վնասվածքների փոխհատուցման ԱՄՆ ազգային ծրագրի (VICP) բժիշկների խմբի կողմից: Նրանք հաղորդել էին 13 անձանց մասին, ովքեր ներկայացել էին դելտայաձև մկանի շրջանում պատվաստանյութի ներարկումից հետո ի հայտ եկած ուժեղ ուսացավով, որը շարունակվել էր ավելի քան 6 ամիս [1]: Հետագայում` 2015թ., VICP-ը առաջարկեց ՊՆՊՈւՎ-ը ներառել որպես իմունիզացիայի բարդություն Պատվաստանյութային վնասվածքների աղյուսակում, ինչը հաստատվեց 2017թ. [2]: Ըստ VICP-ի սահմանման՝ ՊՆՊՈւՎ-ն իրենից ներկայացնում է ուսի ցավ և շարժումների սահմանափակում պատվաստանյութը ստանալուց հետո 48 ժամվա ընթացքում այն անձանց մոտ, ովքեր անամնեզում ուսահոդերի ցավ, բորբոքում կամ դիսֆունկցիա չեն ունեցել [3]: ՊՆՊՈւՎ-ն անբարեհաջող (անցանկալի) հետպատվաստումային երևույթ է, որը, ենթադրաբար, կապված է դելտայաձև մկանի մեջ ներարկման տեխնիկայի խախտման հետ, ինչը հանգեցնում է ասեղով հյուսվածքների/կառույցների ուղղակի վնասման և/կամ պատվաստանյութի չկանխամտածված ներմուծման դելտայաձև մկանի վրա (ենթամաշկային ճարպաբջջանք) կամ դրա տակ գտնվող հյուսվածքների ու կառույցների մեջ [4]: Այլ կերպ ասած՝ ՊՆՊՈւՎ-ը մեծ հաշվով կարելի է դասել «յաթրոգեն վնասվածքների» շարքին:
Սույն աշխատանքի նպատակն է բարձրացնել առողջապահական համակարգի աշխատակիցների իրազեկվածությունը ՊՆՊՈւՎ-ի վերաբերյալ:

ՊԱՏՃԱՌՆԵՐ, ՄԵԽԱՆԻԶՄՆԵՐ, ՌԻՍԿԻ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐ

ՊՆՊՈւՎ-ի էթիոպաթոգենեզը լիովին պարզաբանված չէ: Զուտ մեխանիստական տեսանկյունից՝ առաջնային պատճառ կարող է հանդիսանալ ասեղի սխալ ընտրված երկարությունը կամ ներարկման ոչ պատշաճ, անփույթ տեխնիկան, ինչի հետևանքով ասեղը կամ չի հասնում դելտայաձև մկանին կամ էլ անցնում է դրա տակ գտնվող հյուսվածքներ և պարզապես վնասում այդտեղ գտնվող կառույցները (ձուսպապարկ, ջիլ, կապան և այլն) [5,6]: Դրան գումարվում է կենսաբանորեն ակտիվ նյութ հանդիսացող պատվաստանյութի հրահրած իմունաբորբոքային ռեակցիան, որը նորմայում, դելտայաձև մկանի մեջ հայտնվելով, նմանատիպ բուռն ռեակցիա չէր հարուցի: Արդյունքում զարգացող բարդությունները կարելի է բաժանել 3 խմբի. մաշկային, ոսկրամկանային և նյարդային [7]:
Առաջին սցենարի դեպքում, երբ ասեղը համեմատաբար կարճ է լինում (օրինակ, հաստ ճարպաշերտով մարդկանց մոտ կամ երբ ներարկողն ի սկզբանե շատ կարճ ասեղ է ընտրում կամ էլ ասեղը ներարկման տեղին ուղղահայաց չի խրում), դեղամիջոցը ներարկվում է ենթամաշկի մեջ և զարգանում են մաշկային բարդություններ: Դրանք կարող են արտահայտվել մաշկային բորբոքային ռեակցիաների (ենթամաշկային հանգուցիկ, տեղային լիպոատրոֆիա, ասեպտիկ աբսցես), ինֆեկցիոն երևույթների (ցելյուլիտ, թարախակույտ, պիոմիոզիտ, ինֆեկցիոն ենթամաշկային էմֆիզեմա) կամ մաշկի ասեպտիկ մեռուկացման (մաշկի դեղորայքային էմբոլիա՝ Նիկոլաուի համախտանիշ) տեսքով [8]: Ինֆեկցիոն երևույթներ կարող են զարգանալ նաև ներարկման տեղը չվարակազերծելու կամ ոչ պատշաճ կերպով վարակազերծելու հետևանքով: Այս մաշկաբանական երևույթները, թեև կարող են ուղեկցվել ուսի շրջանի ցավերով, սակայն ՊՆՊՈւՎ-ին չեն դասվում, քանի որ ուսահոդի շարժումների սահմանափակում առանձնապես կամ ընդհանարապես չեն առաջացնում (տե՛ս ՊՆՊՈւՎ-ի սահմանումը):
ՊՆՊՈւՎ զարգանում է հիմնականում երկրորդ սցենարի դեպքում, երբ ասեղը համեմատաբար երկար է լինում, օրինակ՝ նիհար մարդկանց, հատկապես կանանց և տարեցների մոտ, ում դելտայաձև մկանը թույլ է զարգացած [9] կամ երբ ասեղն ի սկզբանե շատ երկար է ընտրվում կամ շատ խորն է ներմուծվում կամ էլ նախատեսվող տեղից շատ ցածր (բազկոսկրի վերնոսկրի կամ ճաճանչային նյարդի վնասումով) կամ շատ բարձր (անմիջապես ենթաուսելունային ձուսպապարկի կամ ուսի հոդապարկի մեջ): Արդյունքում կարող են զարգանալ ոսկրամկանային (ոսկրային, հոդային վնասում, ենթադելտայաձևային կամ ենթաուսելունային պարկաբորբ՝ սուբդելտոիդ կամ սուբակրոմիալ բուրսիտ, ինչպես նաև պտտական մանժետի ջլախտ կամ ջլաբորբ և/կամ ուսահոդի պատիճաբորբ՝ սառած ուսի համախտանիշի պատկերով) [10-14] կամ, ավելի հազվագյուտ, նյարդային (անութափոսային նյարդի առաջային ճյուղի կամ ճաճանչային նյարդի կաթված) բարդություններ: Լինում են նաև դեպքեր, երբ ասեղը վնասում է մկանի մեջ գտնվող որևէ անոթ, ինչի հետևանքով զարգանում է ներմկանային հեմատոմա [8]: Հենց այս ոսկրամկանային ու նյարդային բարդությունների համախումբը, որն արտահայտվում է ուսահոդի շարժումների սահմանափակմամբ ուղեկցվող սուր ցավերով, կազմում է ՊՆՊՈւՎ-ը:
Դելտայաձև մկանի շրջանում պատվաստանյութի ներարկման ոչ պատշաճ կամ անփույթ տեխնիկայի հնարավոր պատճառները, զարգացման մեխանիզմները, ռիսկի գործոններն ու բարդությունները, այդ թվում՝ ՊՆՊՈւՎ-ը, ամփոփված են Աղյուսակ 1-ում:
Այնուամենայնիվ, պետք է նշել, որ չնայած մի քանի դիտողական ուսումնասիրությունների ենթադրյալ փոխադարձ կապերին, հատուկ էթիոլոգիական և ռիսկի գործոնների ու ՊՆՊՈւՎ-ի միջև պատճառահետևանքային կապերը վերջնականապես հաստատելու համար դեռևս անհրաժեշտ են ավելի մասշտաբային, բարձրորակ հետազոտություններ [15]:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ՊԱՏԿԵՐ, ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ, ՏԱՐԲԵՐԱԿԻՉ ԱԽՏՈՐՈՇՈՒՄ

Ինչպես նշվեց սկզբում, ՊՆՊՈւՎ-ը կլինիկորեն արտահայտվում է ուսի ցավերով և ուսահոդի շարժումների տիրույթի սահմանափակմամբ, որոնք ծագում են այդ ուսի շրջանում պատվաստանյութի ներարկումից հետո 48 ժամվա ընթացքում և չեն անհետանում 1 շաբաթվա ընթացքում [15]: Ընդ որում, հիվանդները երբեմն նշում են, որ ըստ իրենց «սրսկումը կարծես այն չէր, դժվար ընթացավ», «թվում էր, թե բուժքույրը պատվաստանյութը շատ բարձր տեղից ներարկեց», «պատվաստողը կանգնած ու անհարմար դիրքից էր ներարկում» [1,9,16]:

Աղյուսակ 1. Դելտայաձև մկանի շրջանում պատվաստանյութի ներարկման բարդություններ

1 Հատկապես նիհար կանանց մոտ
2 Հատկապես կանանց և տարեցների մոտ
3 Սուբդելտոիդ բուրսիտ
4 Սուբակրոմիալ բուրսիտ
5 Ադհեզիվ կապսուլիտ
6 Տենդինոպաթիա/տենդինիտ
ՊՆՊՈւՎ – պատվաստանյութի ներարկմամբ պայմանավորված ուսի վնասվածք

ՊՆՊՈւՎ-ի պաթոգնոմոնիկ ախտանշանը նախկինում ասիմպտոմատիկ ուսի սաստիկ ցավն է, որն առաջանում է պատվաստումից հետո 1-2 օրվա ընթացքում և սովորական, առանց դեղատոմսի տրվող ցավազրկողներով չի անցնում [5]: Սակայն հիվանդները, որպես կանոն, դիմում են բժշկի ավելի ուշ՝ մոտ 2 շաբաթ [9], իսկ որոշ դեպքերում նույնիսկ ամիսներ անց [5]: Ուսացավը՝ օմալգիան, կարող է տևել շաբաթներ և նույնիսկ ամիսներ [16]: Բնորոշ ախտանշան է նաև ուսահոդի, իսկ երբեմն նաև ամբողջ վերջույթի շարժումների ծավալի սահմանափակումը: Այս երկու ախտանշանները հաճախ հանգեցնում են առօրյա գործունեության դժվարությունների, աշխատունակության նվազման և կյանքի որակի անկման: Նմանատիպ կլինիկական պատկեր բնորոշ է նաև սառած ուսի համախտանիշին (ուսահոդի ադհեզիվ պատիճաբորբ, բուրսիտներ) կամ պտտական մանժետի ջլախտին/ջլաբորբին, միայն այն տարբերությամբ, որ ՊՆՊՈւՎ-ը հստակ ժամանակային կապի մեջ է գտնվում նույն կողմի ուսի շրջանում կատարված պատվաստման հետ: Այսինքն, ՊՆՊՈւՎ-ը, որպես այդպիսին, պետք է դիտարկել ոչ թե որպես առանձին կլինիկական միավոր, այլ ավելի շուտ՝ բժշկաիրավական եզրույթ [15,17]:
Երբեմն, երբ լինում է նյարդի ներգրավում, հիվանդը կարող է գանգատվել նաև վերջույթի թուլությունից, թմրածությունից և պարէսթեզիաներից [1,7,9]:
ՊՆՊՈւՎ-ի ախտորոշման համար հաճախ բավարար է լինում միայն հավաքել մանրազնին անամնեզ և կատարել հիվանդի մանրակրկիտ կլինիկական քննություն՝ առանց որևէ լաբորատոր կամ ճառագայթաբանական հետազոտության [15]:
Տարբերակիչ ախտորոշման շրջանակներում պետք է նախ գնահատել վարակի համակարգային նշանները, ինչպիսիք են ջերմությունը, հոդացավը, այտուցը և կարմրությունը: Արյան ընդհանուր քննության որոշ ոչ սպեցիֆիկ ցուցանիշներ, ինչպիսիք են լեյկոցիտոզը, C-ռեակտիվ սպիտակուցի բարձր մակարդակը, էրիթրոցիտների նստեցման արագության բարձրացումը և այլն, կարող են վկայել բորբոքային պրոցեսին վարակիչ բաղադրիչի գումարման մասին: Երբեմն հարկ է լինում կատարել ռենտգենագրություն՝ օմալգիայի այլ պատճառները բացառելու համար, ինչպես նաև փափուկ հյուսվածքների լրացուցիչ ճառագայթաբանական հետազոտություն, մասնավորապես՝ ՈւՁՀ կամ մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ)՝ պարկաբորբի (բուրսիտ), ջլախտի (տենդինոպաթիա) կամ ջլաբորբի (տենդինիտ) առկայությունը գնահատելու համար: Հետազոտությունները ցույց են տվել, որ սուբակրոմիալ բուրսիտի հայտնաբերման առումով ՈւՁՀ-ն ունի 0.79-0.81 զգայունություն և 0.94-0.98 սպեցիֆիկություն [18]: Սակայն վերջինս բավականին «օպերատոր-կախյալ» հետազոտություն է և կարող է աղավաղել բուրսիտի իրական պատկերը քննության ժամանակ տվիչով ուղղակի ճնշման պատճառով: ՄՌՇ-ն ունի ավելի բարձր զգայունություն ուսի պաթոլոգիա հայտնաբերելու առումով [19]:
Տարբերակիչ ախտորոշմանը կարող են օգնել նաև լիդոկայինի ախտորոշիչ ներարկումները [15]:

ԲՈՒԺՈՒՄ, ԵԼՔԵՐ

Հաղորդված դեպքերի սակավության և էթիոպաթոգենեզի սահմանափակ ընկալման պատճառով ՊՆՊՈւՎ-ի բուժման միանշանակ սխեմա դեռևս գոյություն չունի [15]: Բուժման հիմքում գլխավորապես ընկած են ոչ ստերոիդային հակաբորբոքային դեղամիջոցները, ֆիզիոկամ կինեզիթերապիան և կորտիկոստերոիդների ներարկումները [20]: Եզակի դեպքերում լինում է վիրահատության կարիք՝ հիմքում ընկած ուսահոդային պաթոլոգիան բուժելու համար: Այնուհանդերձ, առկա հրապարակումների արդյունքները ցույց են տալիս, որ նշված բուժական միջոցառումները ոչ միշտ են հանգեցնում լիակատար ապաքինման: Սակայն, պետք է նկատի ունենալ, որ դրանք բոլորն էլ հիմնված են եղել վերականգնման կարգավիճակի ոչ թե օբյեկտիվ, այլ հիվանդների սուբյեկտիվ ինքնագնահատման վրա, որոնցից շատերը փոխհատուցման պահանջներ են ներկայացրած եղել այն հաստատություններին, որտեղ կատարվել է պատվաստումը [15]:

ԿԱՆԽԱՐԳԵԼՈՒՄ

Այսպիսով, ՊՆՊՈւՎ-ը հիմնականում ոչ պատշաճ կամ անփույթ ներարկման տեխնիկայի հետևանք է՝ «յաթրոգեն վնասվածք»: Ուստի դրա զարգացման ռիսկը գրեթե բոլոր տեսակի պատվաստանյութերի դեպքում նույնն է: Պարազապես, բնական է, որ ՊՆՊՈւՎ համեմատաբար ավելի շատ է հանդիպում այն պատվաստումներից հետո, որոնք ավելի հաճախ են կիրառվում: Օրինակ, ԱՄՆ-ում 2010-2017թթ. կատարված պատվաստումներից հետո զարգացած ՊՆՊՈւՎ-ների ավելի քան 80%-ը բաժին է ընկել գրիպի դեմ իմունիզացիային [20]: Որևէ հետազոտություն դեռևս չի ապացուցել, որ որևէ պատվաստանյութի ներարկում ավելի հաճախ է հանգեցնում ՊՆՊՈւՎ-ի, քան մյուսներինը [15]:
Վերջերս ԿՈՎԻԴ-19-ի համավարակի ֆոնին ի հայտ եկած «պատվաստաբումը» նույնպես բացառություն չէ. ակնկալվում է, որ պատվաստումների այս մեծ ծավալը, միևնույն մարդկանց կրկնակի ու եռակի պատվաստումները նույնպես կարող են ուղեկցվել ՊՆՊՈւՎ-ներով [21], քանի որ իմունիզացիա կատարողները (հիմնականում միջին բուժանձնակազմը) երբեմն ստիպված են լինում պատվաստանյութ ներարկել օրական հարյուրավոր մարդկանց, ինչը կարող է բարձրացնել ներարկման տեխնիկայի խախտման վտանգը:
Տասնամյակների ընթացքում ապացուցվել է, որ դելտայաձև մկանի ներարկումը պատվաստանյութի միջմկանային ներմուծման թերևս ամենահարմար ու ամենաապահով տարբերակն է [22]: ՊՆՊՈւՎ-ի կանխարգելման համար հույժ կարևոր է, որպեսզի իմունիզացիա կատարողները հստակ տիրապետեն և պահպանեն պատվաստանյութի ներարկման անվտանգ տեխնիկայի հետևյալ կանոնները (Նկ. 1–3).

Նկար 1. Պատվաստանյութը պետք է ներարկել ուսելունից 2-3 մատ ներքև՝ ձուսպապարկից (կապույտ) հեռու:

1. Ներարկման կողմը՝ ձախ, թե՞ աջ.
   ► Քանի որ ՊՆՊՈւՎ-ի զարգացման պատճառներն ու մեխանիզմները դեռևս լիովին պարզաբանված չեն և ոչ ոք ապահովագրված չէ
   «իդիոպաթիկ» ՊՆՊՈւՎ-ից, ապա որպեսզի դրա հնարավոր զարգացման դեպքում կյանքի որակը հնարավորինս քիչ տուժի, խորհուրդ է տրվում ներարկումը կատարել ոչ դոմինանտ կողմում, այսինքն՝ աջլիկների մոտ ձախ, իսկ ձախլիկների մոտ աջ դելտայաձև մկանում:
   ► Եթե ոչ դոմինանտ կողմում ներարկումն անհնար է հակացուցումների (բորբոքում, ինֆեկցիա և այլն), դելտայաձև մկանի ատրոֆիայի կամ պարզապես վերջույթի բացակայության պատճառով, ապա ներարկումը ստիպված պետք է կատարել դոմինանտ կողմի դելտայաձև մկանում:
2. Ապահով ներարկման տեղամասը.
   ► Վերին սահմանը. ուսելունից 2-3 մատ ներքև: Թույլ է տալիս խուսափել ուսի հոդապարկի մեջ ներարկումից (Նկ. 1): Հաստ մատների դեպքում՝ 2, իսկ միջին հաստության կամ բարակ մատների դեպքում՝ 3 մատ [7]:
   ► Ստորին սահմանը. համընկնում է անութափոսի ծալքի հետ. այդ մակարդակին գտնվում
   Նկար 1. Պատվաստանյութը պետք է ներարկել ուսելունից 2-3 մատ ներքև՝ ձուսպապարկից (կապույտ) հեռու:
   Նկար 2. Դելտայաձև մկանի ներարկման ապահով տեղամասի սահմանները (կանաչ եռանկյուն):

է դելտայաձև մկանի ջլի՝ բազկոսկրին կպման տեղը [7]:
► Վարակազերծում. ներարկումից առաջ ներարկման տեղամասը պետք է վարակազերծել 70% իզոպրոպիլ սպիրտով կամ նմանատիպ վարակազերծիչով [23]:
► Սխալ տեղամաս. եթե ասեղը ներմուծվել է ապահով ներարկման տեղամասից դուրս (Նկ. 2, կարմիրով նշված տեղամասը), ապա այն պետք է հանել, փոխարինել նորով և կրկին ներմուծել ճիշտ տեղում` կրկին վարակազերծելուց հետո: Եթե կասկած կա, որ ներարկումը կատարվել է ուսի հոդապարկի կամ սուբակրոմիալ բուրսայի մեջ, ապա պատվաստվողին պետք է իրազեկել, որ հնարավոր է զարգանա ՊՆՊՈւՎ. առաջիկա 48 ժամերի ընթացքում ի հայտ եկող ուժգնացող ցավի և ուսի շարժումների սահմանափակման դեպքում պետք է դիմել օրթոպեդի կամ ձեռքի վիրաբույժի [5]:

3. Ասեղը.
   ► Երկարությունը. նախ կարևոր է ընտրել ճիշտ երկարության ասեղ, ինչը պետք է կատարել՝ պատվաստվողի սեռից, մարմնի կազմվածքից և քաշից կախված [24]: Քաշից և սեռից կախված՝ Իմունիզացիայի կանադական ուղեցույցի առաջարկած ասեղի չափերը ներկայացված են Աղյուսակ 2-ում [25]:
   ► Երկար ասեղը, անցնելով դելտայաձև մկանի ամբողջ հաստությամբ, կարող է հասնել բազկոսկրին: Թեև պատվաստվողը կարող է չզգալ վերնոսկրային ներարկումը, սակայն դա կարող է հանգեցնել ավելի թույլ իմուն պատասխանի և պատվաստանյութի ցածր արդյունավետության [7]:
   ► Կարճ ասեղի դեպքում պատվաստանյութը կներարկվի ենթամաշկի մեջ, ինչը նույնպես կարող է հանգեցնել օրգանիզմի կողմից թույլ իմուն պատասխանի և մաշկային հանգուցիկների կամ ցելյուլիտի զարգացման [7]:
   ► Հաստությունը. ներարկման ցավոտությունը նվազագույնի հասցնելու համար պետք է ընտրել տվյալ պատվաստանյութին համապատասխանող հնարավորինս բարակ ասեղ (տե՛ս Աղյուսակ 2):
   ► Ներմուծման անկյունը. ասեղը պետք է ներմուծել մաշկին ուղղահայց՝ 90° անկյան տակ: Այդ դեպքում գրգռվում, վնասվում են համեմատաբար քիչ քանակի ցավազգաց նյարդաթելիկներ և ներարկումը հնարավորինս անցավ է լինում (Նկ. 3) [7]:
   ► Ասպիրացիա. ասեղը ներմուծելուց հետո պետք է կատարել մի փոքր ասպիրացիա (ներարկչի մխանը ետ քաշել) [26]: Անոթի վնասման դեպքում ներարկչի մեջ կհայտնվի արյուն. վերջինիս բացակայությունը թույլ կտա խուսափել հեմատոմայի հետագա հնարավոր զարգացումից [8]: Ավելի բարձր կամ խորը ներարկման դեպքում մխանը ետ քաշելիս ներարկչի մեջ կարող է հայտնվել ձուսպահեղուկ՝ վկայելով ձուսպապարկի վնասման մասին. այդ դեպքում պետք է ասեղը դուրս հանել, փոխարինել նորով, կրկին վարակազերծել և ներարկել ճիշտ ընտրված տեղում ու խորությամբ:
   Աղյուսակ 2. Ասեղի չափերը դելտայաձև մկանի շրջանում պատվաստանյութի ներարկման ժամանակ [25]

*Ներարկման ցավոտությունը հնարավորինս քչացնելու համար պետք է ընտրել հնարավորինս բարակ ասեղ (25G): Սակայն որոշ մածուցիկ կամ մեծ ծավալով պատվաստանյութեր (օրինակ, իմունոգլոբուլիններ պարունակողները) կպահանջեն ավելի հաստ (օրինակ, 22G) ասեղների կիրառում:

Նկար 3. Ձախ ուս, տեսքն առջևից: Դելտայաձև մկանի ներարկումը պետք է կատարել հնարավորինս բարակ ասեղով՝ մաշկին ուղղահայաց, մկանի հաստության մեջ:

Եզրակացություն
Այսպիսով, «պատվաստաբումի» ֆոնին հնարավոր է գնալով ավելի շատ ՊՆՊՈւՎ-ի դեպքեր արձանագրվեն: Բացի այդ, ՊՆՊՈւՎ-ի մասին այս ակնարկը, բարձրացնելով առողջապահական համակարգի աշխատակիցների իրազեկվացությունն ու զգոնությունը, կօգնի բացահայտել ու հայտնաբերել ՊՆՊՈւՎ-ի իրական դեպքերը, որոնք նախկինում մնում էին չախտորոշված, կամ էլ, հավանաբար, ախտորոշվում ու բուժվում էին այլ ախտաբանությունների անվան տակ: Այդ փաստը նույնպես կնպաստի կլինիկական գործունեության և գրականության մեջ ՊՆՊՈւՎ-ի դեպքերի «հաճախացմանը»: Այդուհանդերձ, ՊՆՊՈւՎ-ի ռիսկը չպետք է խոչընդոտ հանդիսանա տարբեր վտանգավոր, վարակիչ հիվանդությունների դեմ պատվաստման համար: Եթե ՊՆՊՈւՎ-ը կարող է բարդացնել կյանքը, ապա չպատվաստվելու հետևանքով զարգացած վարակը կարող է պարզապես խլել այն: Պատվաստող անձնակազմի ճիշտ հրահանգավորումը և դելտայաձև մկանում պատվաստանյութի ներարկման կանոնների խստիվ պահպանումը կօգնեն խուսափել ՊՆՊՈւՎ-ից և դրա՝ կյանքի որակն իջեցնող հետևանքներից:

ԵՐԱԽՏԻՔԻ ԽՈՍՔ

Շնորհակալություն Մարիամ Աբրահամյանին յուրօրինակ նկարազարդումների համար

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Atanasoff S, Ryan T, Lightfoot R, Johann-Liang R. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA). Vaccine. 2010;28(51):8049-52
2. Nair N. National vaccine injury compensation program: revisions to the vaccine injury table [82 FR 6294]. Fed Regist. 2017;82(12):6294-305
3. Macomb CV, Evans MO, Dockstader JE, Montgomery JR, Beakes DE. Treating SIRVA early with corticosteroid injections: a case series. Mil Med. 2020;185:e298-e300
4. Macrae J. National vaccine injury compensation: revisions to the vaccine injury table [80 FR 45132]. Fed Regist. 2015;80:45132-54
5. Cross GB, Moghaddas J, Buttery J, Ayoub S, Korman TM. Don’t aim too high: avoiding shoulder injury related to vaccine administration. Aust Fam Physician. 2016;45(5):303-6
6. Engels TJ. National vaccine injury compensation program: revisions to the vaccine injury table [85 FR 43794]. Fed Regist. 2020;85:43794-805
7. Cook IF. Best vaccination practice and medically attended injection site events following deltoid intramuscular injection. Hum Vaccin Immunother. 2015;11:1184-91
8. Chow JCK, Koles SL, Bois AJ. Shoulder injury related to SARS-CoV-2 vaccine administration. CMAJ. 2022;194(2):E46-9
9. Hesse EM, Atanasoff S, Hibbs BF et al. Shoulder injury related to vaccine administration (SIRVA): petitioner claims to the National Vaccine Injury Compensation program, 2010-2016. Vaccine. 2020;38:1076-83
10. Bodor M, Montalvo E: Vaccination-related shoulder dysfunction. Vaccine. 2007;25:585-587
11. Kuether G, Dietrich B, Smith T, Peter C, Gruessner S. Atraumatic osteonecrosis of the humeral head after influenza A-(H1N1) v-2009 vaccination. Vaccine. 2011;29(40):6830-3
12. Messerschmitt PJ, Abdul-Karim FW, Iannotti JP, Gobezie RG. Progressive osteolysis and surface chondrolysis of the proximal humerus following influenza vaccination. Orthopedics. 2012;35(2):e283-6
13. DeRogatis MJ, Parameswaran L, Lee P, Mayer TG, Issack PS. Septic shoulder joint after pneumococcal vaccination requiring surgical debridement. HSS J. 2018;14(3):299-301
14. Erickson BJ, DiCarlo EF, Brause B, Callahan L, Hannafin J. Lytic lesion in the proximal humerus after a flu shot: a case report. JBJS Case Connect. 2019;9(3):e0248
15. Wiesel BB, Keeling LE. Shoulder injury related to vaccine administration. J Am Acad Orthop Surg. 2021;29(17):732-9
16. Martín Arias LH, Sanz Fadrique R, Sáinz Gil M, Salgueiro-Vazquez ME. Risk of bursitis and other injuries and dysfunctions of the shoulder following vaccinations. Vaccine. 2017;35(37):4870-6
17. Bancsi A, Houle SKD, Grindrod KA. Shoulder injury related to vaccine administration and other injection site events. Can Fam Physician. 2019;65(1):40-2
18. Ottenheijm RP, Jansen MJ, Staal JB et al. Accuracy of diagnostic ultrasound in patients with suspected subacromial disorders: a systematic review and meta-analysis [published correction appears in Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(12):1962-3]. Arch Phys Med Rehabil. 2010;91(10):1616-25
19. Lenza M, Buchbinder R, Takwoingi Y et al. Magnetic resonance imaging, magnetic resonance arthrography and ultrasonography for assessing rotator cuff tears in people with shoulder pain for whom surgery is being considered. Cochrane Database Syst Rev. 2013;2013(9):CD009020
20. Hibbs BF, Ng CS, Museru O et al. Reports of atypical shoulder pain and dysfunction following inactivated influenza vaccine, Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), 2010-2017. Vaccine. 2020;38:1137-43
21. Jackson LA, Anderson EJ, Rouphael NG et al. An mRNA vaccine against SARS-CoV-2: Preliminary report. N Engl J Med 2020;383:1920-31
22. Cook IF. An evidence-based protocol for the prevention of upper arm injury related to vaccine administration. Hum Vaccin. 2011;7(8):845-8
23. Dulong C, Brett K, Argáez C. Skin preparation for injections: a review of clinical effectiveness, cost-effectiveness and guidelines. Ottawa (ON): Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health; March 2020
24. Cook IF, Williamson M, Pond D. Definition of needle length required for intramuscular deltoid injection in elderly adults: an ultrasonographic study. Vaccine. 2006;24(7):937-40
25. Public Health Agency of Canada. Canadian immunization guide. Vaccine administration practices. Table 3: needle selection guidelines. Ottawa, ON: Government of Canada; 2017. https://canada.ca/en/public-health/services/ publications/healthy-living/canadian-immunization-guidepart-1-key-immunization-information/page-8-vaccineadministration-practices.html#t3. Accessed: 13 Feb 2022
26. Gol I. The effect of the rapid injection technique without aspiration on pain level in intramuscular vaccination – a single blind randomized-controlled trial. Ann Med Res. 2020;27(1):319-25