Ոչ ստանդարտ կլինիկական իրավիճակ քթի վիրաբուժության մեջ և դրա լուծման ուղիները
Պետրոսյան Կ.Ա., Անտոնյան Պ.Ա., Կատայան Շ.Հ., Խաչատրյան Զ.Ռ.
Պլաստիկ և վերակառուցողական վիրաբուժության ամբիոն, ՀՀ ԱՆ Ակադ. Ս.Խ. Ավդալբեկյանի անվան առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան
ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ
Ռինոֆիման արտաքին քթի խոշորացման և տձևացման ամենատարածված պատճառն է, որը կարող է հանգեցնել արտահայտված կոսմետիկ դեֆեկտի և կրկնակի վիրահատություններ պահանջող ոչ ստանդարտ կլինիկական իրավիճակի: Հոդվածում նկարագրված է հսկա ռինոֆիմայի կլինիկական դեպք, որը ենթարկվել է վիրաբուժական հատման (ըստ Մոհսի), ինչին հաջորդել է առաջացած դեֆեկտի փակում ոչ ստանդարտ տրանսպոզիցիոն պարամեդիալ ճակատային մաշկափակեղային լաթով: Այս կլինիկական դիտարկումը պլաստիկ վիրաբուժության դասական և ոչ ստանդարտ մեթոդների ու տեխնիկաների կիրառման պատկերավոր օրինակ է, որոնք օգտագործվում են դեմքի մաշկի և փափուկ հյուսվածքների մեծ դեֆեկտներով հիվանդների բուժման և քթի ներքին ու արտաքին բոլոր կարևոր գործառույթների վերականգնման համար:
Հիմնաբառեր. հսկա ռինոֆիմա, ռոտացիոն մաշկափակեղային ճակատային լաթ, քթի վերականգնում
DOI:10.54235/27382737-2021.1.1-52.
ВВЕДЕНИЕ
Сложные и нестандартные клинические ситуации в ринологии могут быть обусловлены как врожденными деформациями носа, генетически или интранатально травматическими, так и приобретенными. В настоящее время известно около 110 синдромов, одним из симптомокомплексов которых является деформация наружного носа в основном связанная с недоразвитием костных и хрящевых элементов носа и нарушениями анатомического строения и формы носа [1-3]. Аномальные формы носа встречаются, в частности, при синдроме Крузона, черепно-лицевом дизостозе, глазо-зубо-пальцевом синдроме, акроцефалосиндакталии, при гипоплазии носа и крыльев носа, вследствие фронтоназальных дисплазий и т.д. Укорочение носа с вывернутыми ноздрями наблюдается при акродизостозе, гипертелоризме с аномалией пищевода, синдромах Корнелии де Ланге и Робинова. Из-за вторичного щелевого дефекта носа, по общепринятому мнению, происходит одностороннее недоразвитие околоносового скелета, кожи и хрящей [4,5].
Причинами образования приобретенных дефектов и деформаций области лица и, в частности, наружного носа могут быть комбинированные и обширные травматические повреждения, огнестрельные ранения, рубцовые деформации, возникающие вследствие глубоких ожогов, дефекты, возникающие после удаления доброкачественных и злокачественных новообразований [3].
Однако наиболее частой причиной, вызывающей увеличение и обезображивание наружного носа, выраженный косметический дефект и приводящей к нестандартной клинической ситуации и повторным операциям является ринофима. Заболевание было впервые описано еще в Древней Греции. В 1845 году немецкий дерматолог фон Хебра придумал слово «ринофима» (от греч. rhinos – нос и phyma – нарост, опухоль). Ринофима – это хроническое воспалительное заболевание кожи носа, ведущее к гипертрофии всех ее элементов – соединительной ткани, сальных желез и кровеносных сосудов и, в конечном счете, – это эпителиально-сосудисто-железистая опухоль. Однако в последнее время в базальных клетках тканей ринофимы обнаружены элементы карциноматозного характера, что кроме косметического дефекта и выраженных нарушений дыхательной функции носа является прямым показанием к хирургическому лечению ринофимы [6,7].
Этиология заболевания не выяснена, однако считается, что ринофима является следствием кожного заболевания демодекоза или последней стадией розовых угрей – розацеи, вызванной микроскопическим клещем демодексом. При отсутствии в анамнезе предшествующих стадий розацеи ринофима рассматривается как отдельная нозологическая форма. Основными клиническими характеристиками ринофимы являются увеличение и обезображивание наружного носа. Различают четыре разновидности ринофимы: фиброзно-ангиоматозная, гландулярная (железистая), фиброзная и ангиэктатическая (бугристая) формы. При первой форме из-за равномерной гипертрофии всех элементов кожи нос постепенно увеличивается, но не утрачивает своей основной формы, однако в связи с развитием сосудистой сети он приобретает пунцовую окраску (“малиновый нос”). Бугристая форма начинается появлением на кончике носа и на его крыльях по одному бугристому образованию, которые увеличиваются и сливаются, достигая значительных размеров, свисая вниз, и помимо обезобразующего действия и косметического дефекта затрудняют дыхание через нос, причиняя значительные неудобства при приеме пищи, а также при бритье. Тем самым заболевание оказывает значительное психологическое воздействие на пациента, вызывая у него социальную и личностную дезадаптацию, межличностные и производственные трудности [2,8].
Ринофима имеет мягкую консистенцию, узлы покрыты выделениями сальных желез, цвет их варьирует от нормального и желтого до красного и синюшного. Хрящи носа при этом иногда истончаются или утолщаются, но в большинстве случаев не изменяются [9,10].
Ринофима чаще всего возникает у мужчин в возрасте 40-50 лет, у женщин – крайне редко. Факторами риска являются неблагоприятные экологические условия, профессиональные вредности, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, алкоголизм, злоупотребление острой пищей, эндокринные и аутоиммунные заболевания, химиотерапия. Клиническое течение характеризуется медленным, многолетним, развитием, которое под влиянием какого либо эндогенного или экзогенного фактора приобретает острое течение и быстро прогрессирует [11].
ПРЕДСТАВЛЯЕМ СОБСТВЕННОЕ КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
Мужчина 62-х лет обратился в клинику с жалобами на наличие безболезненного, мягкого, но плотного образования в области носа, которое затрудняло дыхание через обе ноздри и прием пищи. Из анамнеза выяснилось, что деформация наружного носа стала развиваться постепенно, в течение 15-20 лет, однако пациент не придавал значения образованию, вызывающему деформацию и захватывающему преимущественно кончик носа и обратился к врачам лишь после затруднения носового дыхания и приема пищи.
При осмотре наружный нос был значительно увеличен в размерах и деформирован, конфигурация лица была изменена. Определялось бугристое, безболезненное образование в области кончика носа, неправильной формы, состоящее из слившихся воедино нескольких бугристых разрастаний, мягко-эластичной консистенции, синюшно-красного цвета. Спереди образование доходило до верхней губы и несколько выходило за пределы носогубного треугольника. На поверхности образования определялись многочисленные ветвистые темно-красные телеангиэктазии, расширенные устья сальных желез, а также полушаровидные розово-красные папулы диаметром 0,2-0,3 см. При передней риноскопии слизистая оболочка обеих половин носовой полости были отечны, инфильтрированы, без выделений в носовых проходах и с резким затруднением носового дыхания. Больной был также консультирован неврологом, окулистом и челюстно-лицевым хирургом. Очаговой, менингеальной симптоматики и другой патологии не выявлено. Лабораторные показатели крови и мочи были в пределах возрастной нормы.
Рис. 1. Внешний вид пациента с ринофимой до операции.
Рис. 2. Этапы хирургического удаления новообразования.
Рис. 3. Макропрепарат удаленного новообразования.
Рис. 4. Внешний вид пациента на 7-е сутки после операции.
Рис. 5. Внешний вид пациента через год после удаления гигантской ринофимы и коррегирующих операций.
Исходя из клинической картины и анамнеза больному был поставлен первичный клинический диагноз: гигантская ринофима (Рис. 1).
После получения письменного согласия пациента, под общей анестезией было произведено хирургическое удаление ринофимы с помощью коагуляционного ножа, были радикально и послойно удалены образования со снятием всего слоя кожи до костно-хрящевого остова носа (Рис. 2). Было принято решение о закрытии образовавшегося дефекта (по Mohs) с помощью нестандартного парамедианного транспозиционного лобного кожно-фасциального лоскута на основе надблоковой артерии справа (ширина ножки 1,0-1,5 см, длина – 21,0 см). Был сделан бумажный шаблон дефекта, на основе которого и выкроен данный “индийский” лоскут. Хрящевые структуры внутреннего носа (перегородка носа, крылья) были восстановлены и армированы с помощью хрящевых аутотрансплантатов взятых из 8-го аутореберного хряща. Кровотечение во время операции было минимальным и составило 30 мл.
Макроскопически удаленное новообразование бугристое, красновато-синюшного цвета, мягкоэластической консистенции, размерами 12,0×6,0×5,5 см (Рис. 3). Гистологическая картина соответствовала фиброзно-ангиоматозной разновидности ринофимы.
Однако, в раннем послеоперационном периoде (на 2-ые сутки) у больного развилась клиническая картина венозной декомпрессии лобного лоскута, в результате чего образовались обширные краевые некрозы лоскута. Раны зажили вторичным натяжением (Рис. 4).
После появилась необходимость в проведении повторных коррегирующих операций (в количестве 4) под местной-инфильтрационной анестезией с использованием местных транспозиционных и кожных свободных лоскутов. Через год после операции был получен приемлемый косметический результат с функциональным улучшением – пациент свободно дышал через нос (Рис. 5).
ВЫВОДЫ
Данное нестандартное клиническое наблюдение представляет собой наглядный пример использования и комбинирования различных классических и нестандартных хирургических приемов и техник для успешного лечения гигантской ринофимы, с восстановлением всех важнейших функций внутреннего и внешнего носа.
БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ СПИСОК
- Бабияк В.И., Говорун М.И., Накатис Я.А. Оториноларингология. Руководство в 2-х томах. СПб: Питер. 2009. Том 1:390.
- Короткова Н.Л., Иванов С.Ю. Хирургическая тактика лечения больных с последствиями ожогов лица. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2012;4:10-17.
- Шатохина С.Н., Чумаков Ф.И., Дерюгина О.В. О ринофиме и ее цитологических особенностях. Вестник оториноларингологии. 1999;3:50-51.
- Белоусов А.Е. Функциональная ринопластика. СПб: Политехнический университет. 2010.
- Огородников Д.С. Ринофима. Оториноларингология: национальное руководство. Под ред. В.Т. Пальчуна. М: ГЭОТАР-Медиа. 2008.
- Вербо Е.В., Неробеев А.И., Захаров В.В., Сомова М.М Сфера применения лучевого лоскута в реконструкции тканей лица. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2006;3:12-24.
- Мустафаев Д.М., Свистушкин В.М. Ринофима гигантского размера. Вестник оториноларингологии. 2011;2:68-69.
- Huizing E.H., Orsel S., Enaux M., Bories F. Functional reconstructive nasal surgery. Thieme. 2003:238-245.
- Чиссов В.И. Онкология. Клинические рекомендации. Под ред. В.И. Чиссова. М: ГЭОТАР-Медиа. 2006.
- Akhdari N., Ettalbi S., Rachid M., Amal S. Rhinophyma: a giant presentation. Clin Exp Dermatol. 2009;34(4):536- 537
- Эзрохин В.М. Хирургическое лечение дефектов и деформаций носа. Ю.Н. Сергеев, О.З. Топольницкий и др., М: ГЭОТАР-Медиа. 2015:26-49.