Առողջապահության և բժշկագիտության հայկական հանդես

Ժամանակակից ֆոտոթերապիայի հիմունքները նորածնային դեղնուկի ժամանակ: Գրականության ակնարկ

Download PDF
Ժամանակակից ֆոտոթերապիայի հիմունքները նորածնային դեղնուկի ժամանակ. գրականության ակնարկ

Գոհար Մարգարյան1,*, Պավել Մազմանյան2

1 Մանկաբուժական կլինիկա թիվ 1, Մուրացան համալսարանական հիվանդանոց, Երևան, Հայաստան
2 Երևանի Մ.Հերացու անվան պետական բժշկական համալսարան, Երևան, Հայաստան

*Կոնտակտային հեղինակ. էլ-փոստ. goharmargaryan@mail.ru, հեռ. +374 93 52 69 01

ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ

Ֆոտոթերապիան (լուսաբուժությունը) նորածնային հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման ամենատարածված թերապևտիկ միջամտությունն է: Այս բուժման մեթոդը նվազեցնում է շիճուկում բիլիռուբինի մակարդակը՝ փոխակերպելով բիլիռուբինը ջրալույծ իզոմերների, որոնք կարող են դուրս բերվել օրգանիզմից առանց լյարդում կոնյուգացիայի: Ֆոտոթերապիայի չափաբաժինը գործողության արագության վրա ազդող կարևոր գործոն է, միևնույն ժամանակ դեղաչափը որոշվում է լույսի ալիքի երկարությամբ, լույսի ինտենսիվությամբ (ճառագայթումով), լույսի աղբյուրի և երեխայի միջև հեռավորությամբ և լույսի ազդեցության տակ գտնվող մարմնի մակերեսով: Վաճառքում առկա հասանելի ֆոտոթերապիայի սարքերում օգտագործվում են լույսի տարբեր աղբյուրներ՝ ֆլյուորեսցենտային խողովակներ, հալոգենային լամպեր, օպտիկամանրաթելային համակարգեր, լուսարձակող դիոդներ (LED լամպեր): Այս հոդվածում դիտարկվում են այն չափորոշիչները, որոնք որոշում են ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը, համառոտ քննարկվում են ֆոտոթերապիայի համար օգտագործվող ժամանակակից սարքերն ու մեթոդները և խոսվում ապագա ուղղությունների ու հետազոտությունների մասին, որոնք դեռ անհրաժեշտ են ֆոտոթերապիայի առումով մեր ոչ լիարժեք գիտելիքները լիացնելու համար:

Հիմնաբառեր. ֆոտոթերապիա, բիլիռուբին, հիպերբիլիռուբինեմիա, նորածնային դեղնուկ, ֆոտոիզոմեր, ալիքի երկարություն

DOI: 10.54235/27382737-2023.v3.2-14

ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Դեղնուկը (հիպերբիլիռուբինեմիան) նորածնային բժշկության գործունեության մեջ հաճախ հանդիպող կլինիկական ախտանշան է [1]: Կյանքի առաջին շաբաթում հասուն նորածինների 2/3-ի և գրեթե բոլոր անհաս նորածինների մոտ զարգանում են դեղնուկի կլինիկական նշաններ: Նորածնային դեղնուկը նորածինների մաշկի և կարծրենիների դեղին գունավորումն է, որը մաշկում և լորձաթաղանթներում բիլիռուբինի կուտակման հետևանք է: Նորածնային դեղնուկի հիմնական պատճառն էրիթրոցիտների քայքայումն է, բիլիռուբինի արտազատման նվազումը և լյարդային գործառույթի ոչ լիարժեքությունը: Երեխաների մոտ անուղղակի բիլիռուբինի բարձր մակարդակը կարող է անցնել արյուն-ուղեղային պատնեշը՝ թունավոր ազդեցություն թողնելով նյարդային հյուսվածքի վրա: Ազատ բիլիռուբինի մուտքը գլխուղեղ առաջացնում է կարճաժամկետ և երկարաժամկետ նյարդաբանական ախտահարումներ, որոնք կարող են հանգեցնել մանկական ուղեղային կաթվածի, լսողության կորստի, տեսողական և ատամնաշարային խնդիրների առաջացման [2]: Բարեբախտաբար, վերջին տարիներին հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման ժամանակակից մոտեցումները նվազեցրել են նմանատիպ բարդությունների տոկոսը: Հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժումն իրականացվում է ֆոտոթերապիայի և արյան փոխանակային փոխներարկման միջոցով (ԱՓՓ) [3]: Ֆոտոթերապիան իր արդյունավետության և անվտանգության շնորհիվ ժամանակակից նեոնատոլոգիայում օգտագործվում է որպես հիպերբիլիռուբինեմիայի անուղղակի բուժման հիմնական մեթոդ:

ԱԽՏԱՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱ ԵՎ ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆ

Բիլիռուբինն էրիթրոցիտների քայքայման արգասիքներից է: Էրիթրոցիտների քայքայումից առաջանում է անուղղակի (ազատ, չկոնյուգացված) բիլիռուբին, որը շրջանառում է առավելապես ալբումինի հետ կապված: Անուղղակի բիլիռուբինը մետաբոլիզմի է ենթարկվում լյարդում ուրիդինդիֆոսֆատգլյուկուրոնիլտրանսֆերազ 1A1 (UGT1A1) ֆերմենտի միջոցով` վերածվելով ուղղակի (կոնյուգացված) բիլիռուբինի, որն այնուհետև անցնում է աղիներ և արտազատվում կղանքով [4]։ Նորածինների մոտ լյարդի UGT1A1-ի ակտիվությունը թերի է, էրիթրոցիտները մեծահասակների համեմատ կյանքի ավելի կարճ տևողություն ունեն, էրիթրոցիտների քանակը ավելի շատ է: Հետևաբար, հիպերբիլիռուբինեմիան հաճախ հանդիպող երևույթ է նորածինների մոտ: Ֆոտոթերապիան անուղղակի բիլիռուբինի մակարդակն իջեցնող արդյունավետ մեթոդ է, որը նվազեցնում է նաև ԱՓՓ-ի անհրաժեշտության հավանականությունը: Ֆոտոթերապիայի ընթացքում տեղի են ունենում 3 ֆոտոքիմիական ռեակցիաներ՝ ֆոտոօքսիդացում, կառուցվածքային իզոմերացում և կոնֆիգուրացիոն իզոմերացում, որոնց ժամանակ բիլիռուբինը վերածվում է դեղին ֆոտոիզոմերների և անգույն օքսիդացման արգասիքների, որոնք ավելի քիչ ճարպալույծ են և արտազատման համար չեն պահանջում լյարդային կոնյուգացիա (նկար 1)։ Ֆոտոիզոմերներն արտազատվում են հիմնականում լեղու, իսկ օքսիդացման արգասիքները՝ մեզի միջոցով [5]:
Ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը կախված է լույսի սպեկտրից, ալիքի երկարությունից և ճառագայթման ինտենսիվությունից: Ֆոտոթերապիայի արդյունքը հասանելի է դառնում ի հաշիվ մաշկում ազատ բիլիռուբինի տրանսֆորմացիայի՝ լույսի ազդեցության ներքո: Բիլիռուբինն ունի բավականին լայն կլանման գոտի (400-530 նմ): Առավելագուն կլանման էներգիան ապահովում է սպեկտրի կապույտ շրջանը (450-470 նմ), չնայած վերջին տարիներին կան հետազոտություններ, որտեղ գտնում են, որ բիլիռուբինը առավել արագորեն ճեղքվում է կապտականաչավուն լույսի սպեկտրի (470-515 նմ) ներքո [6]: Լույսի ազդեցությամբ բիլիռուբինը ենթարկվում է ցիս-տրանս ֆոտոիզոմերացման C4-C5 կամ C15-C16 կրկնակի կապերի շուրջ: Հեմոգլոբինի ճեղքման ժամանակ առաջացած բիլիռուբինի տարածական կառուցվածքն ընդունված է անվանել 4Z,15Z իզոմեր կամ ուղղակի ZZ-իզոմեր (գերմ.՝ zusammen – միասին): Եթե բիլիռուբինի մոլեկուլի շրջադարձը տեղի է ունենում 4-5-րդ կապի շուրջ, ապա ստեղծվում է 4E,15Z իզոմեր կամ EZ-իզոմեր, հնարավոր է նաև բիլիռուբինի 4Z,15E (ZE) կամ 4E,15E (EE) իզոմերների ստեղծում (նկար 2): Լույսի էներգիայի շնորհիվ ներքին ջրածնային կապերի խզումը հանգեցնում է բիլիռուբինի հիդրոֆիլ խմբերի ազատման, որոնք ստեղծում են ջրածնային կապեր ջրի մոլեկուլի հետ: Արդյունքում բիլիռուբինի մոլեկուլը դառնում է ջրալույծ և օրգանիզմից կարող է դուրս բերվել առանց գլյուկուրոնիլտրանսֆերազի մասնակցության: Ֆոտոիզոմերացումը դարձելի ռեակցիա է, ինչի պատճառով ֆոտոթերապիայի ընթացքում երեխայի արյան մեջ կազմավորվում է բիլիռուբինի իզոմերների տարբեր ձևերի հավասարակշռություն: Բացի դրանից, մաշկի մեջ կատարվում են անդարձելի ֆոտոքիմիական ռեակցիաներ, որոնք ներառում են ֆոտոիզոմերացում և հետագա ֆոտոօքսիդացում սինգլետ թթվածնի մասնակցությամբ: Դրանք ավարտվում են միջմոլեկուլային ցիկլավորմամբ, ինչի արդյունքում առաջանում է ջրալույծ EZ ցիկլոբիլիռուբին, որը կոչվում է նաև լյուբիլիռուբին:

ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԺԱՄԱՆԱԿ ՕԳՏԱԳՈՐԾՎՈՂ ԼՈՒՅՍԻ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐ

Անգլիայի Սաութենդ համալսարանական հիվանդանոցի ինժեներները նախագծել և կառուցել են առաջին ֆոտոթերապիայի սարքը «Օրորոցի լուսավորման մեքենա» անվան տակ (նկար 3) [7]: Սարքը կիսագլանաձև չժանգոտվող պողպատից պատրաստված անրադարձիչ էր՝ ամրացված շարժվող սարքի, որի բարձրությունը կառավարվող էր: Կիսագլանի մեջ տեղադրված էին 8 կապույտ լյումինեսցենտային լամպեր՝ 20 Վտ հզորությամբ, 420-480 նմ ալիքի երկարությամբ: Ժամանակի ընթացքում այդ լամպերը փոփոխվել են այլ տիպի ժամանակակից լամպերով, որոնք ունեն իրենց առավելությունները և թերությունները:
Ֆոտոթերապիայի սարքերում օգտագործվում են լույսի տարբեր աղբյուրներ՝ ֆլյուորեսցենտային խողովակներ, հալոգենային լամպեր, օպտիկամանրաթելային համակարգեր, լուսարձակող դիոդներ (LED լամպեր):


Ֆլյուորեսցենտային խողովակներ

Ֆլյուորեսցենտային լամպի հիման վրա ֆոտոթերապիայի սարքերում օգտագործվում են հատուկ կապույտ խողովակներ, որոնք ապահովում են ամենաբարձր լուսավորությունը կապույտ սպեկտրում՝ մյուս խողովակների համեմատ: Պատմականորեն ստացվել է այնպես, որ կապույտ լամպերը միավորվել են սպիտակ սովորական լյումինեսցենտային լամպերի հետ, որպեսզի նվազեցվի կապույտ լամպերի անհարմար շողերի ազդեցությունը, որոնք խանգարել են բուժանձնակազմին: Վեստինգհաուս էլեկտրական կորպորացիայի ինժեներներից մեկը բացատրել է, որ սրտխառնոցի զգացումը, որը լինում է այն սենյակում, որտեղ առկա է կապույտ լույսով լուսավորություն, պայմանավորված է նրանով, որ կապույտ լույսը կլանվում է աչքի ցանցենու ծայրամասով, այլ ոչ կենտրոնական փոսում, ինչը հանգեցնում է ճոճման զգացողության կամ սրտխառնոցի: Այս սարքավորումների թերությունն այն է, որ խողովակները պետք է փոխել ամեն 1500-2000 ժամ աշխատելուց հետո [8]: Միաժամանակ ստեղծվում է մեծ քանակությամբ ջերմություն, որը կարող է լինել ջերմային այրվածքի պատճառ: Այսպիսի լամպերը չի կարելի տեղադրել հիվանդին մոտիկ, այդ իսկ պատճառով վերջին տարիներին դրանց կիրառումը սահմանափակվել է:


Օպտիկամանրաթելային համակարգեր

Օպտիկամանրաթելային ֆոտոթերապիայի սարքերում վոլֆրամ-հալոգենային լամպերից ստեղծված լույսն անցնում է օպիկամանրաթելային մալուխի միջով, ճառագայթվում տարբեր ուղղություններով մալուխի մանրաթելերի վերջում պլաստիկ բարձիկի մեջ: Բարձիկն արտաբերում է աննշան քանակությամբ ջերմություն, ինչի շնորհիվ կարող է շատ մոտ գտնվել նորածնին: Կապտականաչավուն սպեկտրում այդպիսի սարքավորումների հզորությունը կարող է հասնել 35 մկՎտ/սմ2∙նմ: Այս սարքավորումների առավելությունն այն է, որ ֆոտոթերապիայի ընթացքում կարելի է նորածնին պահել ձեռքերի վրա և ազատ խնամել: Հիմնական թերությունը մաշկի փոքր մակերեսի ճառագայթումն է: Այսպիսի սարքերը պակաս արդյունավետ են, քան ֆոտոթերապիայի ավանդական սարքավորումները: Այդ իսկ պատճառով դրանք չի կարելի օգտագործել որպես ֆոտաթերապիայի միակ աղբյուր նորածինների ծանր հիպերբիլիռուբինեմիայի ժամանակ:


Հալոգենային լամպեր

Լույսի այս աղբյուրները նմանեցնում են բաց ինկուբատորների, որոնց ճկունությունը սահմանափակ է։ Լամպերն արտադրում են մեծաքանակ ջերմություն, ինչը կարող է վտանգավոր լինել նորածնի համար, անգամ եթե դա ավելացնում է ճառագայթումը: Այդ լամպերի օգտագործման ժամանակ առաջանում է կլոր լուսավոր հետք՝ ցածր լուսավորությամբ, հետևաբար շատ կարևոր է սարքավորման ճիշտ տեղադրումը նորածնի առավելագույն լուսավորությունն ապահովելու համար: Այսպիսով, խոշոր նորածինները կարող են չստանալ օպտիմալ սպեկտրալ հզորություն, քանի որ մարմնի որոշ հատվածներ կարող են դուրս մնալ լույսի կլոր հետքի ներգործությունից:
Լուսարձակող դիոդներ (LED լամպեր)
Լույսի այս աղբյուրները գնալով փոխարինում են ֆլյուորեսցենտային խողովակներին և հալոգենային լամպերին՝ որպես լույսի նախընտրելի աղբյուր հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման համար [9]: LED աղբյուրները կարող են ճառագայթել բարձր մակարդակի սպեկտրալ խտություն [>200 մկՎտ/սմ2∙նմ], բայց շատ ցածր ջերմության ստեղծումով կապույտ սպեկտրի (450-470 նմ) ալիքի երկարությամբ կամ կապտականաչավուն (470-515 նմ): LED աղբյուրը որպես ֆոտոթերապիայի սարք օգտագործման ժամանակ ավելի երկար է գործում (>20000 ժամ):

ՃԱՌԱԳԱՅԹՄԱՆ ԻՆՏԵՆՍԻՎՈՒԹՅՈՒՆ

Ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը կախված է նաև ճառագայթման ինտենսիվությունից: Ճառագայթման ինտենսիվությունը չափվում է ռադիոմետրով (ճառագայթաչափով) կամ սպեկտրոռադիոմետրով, իսկ չափման միավորը՝ մկՎտ/սմ2∙նմ: Ցերեկային լույսով աշխատող ստանդարտ ֆոտոթերապիայի սարքերը պետք է ապահովեն սպեկտրալ ճառագայթում 8-10 մկՎտ/սմ2∙նմ 430-490 նմ տիրույթում, իսկ հատուկ կապույտ լյումինեսցենտային լամպերի ճառագայթումը հասնում է մինչև 30-40 մկՎտ/սմ2∙նմ [10]: Մանկաբույժների ամերիկյան ակադեմիան որպես ինտենսիվ ֆոտոթերապիա է ընդունում սպեկտրալ ճառագայթում առվնազն 30 մկՎտ/սմ2∙նմ նույն տիրույթում երեխայի մարմնի հնարավորին մեծ մակերեսին [3]: Դրան հնարավոր է հասնել, եթե լույսի աղբյուրները դրվեն երեխայի իրանի տակ և վրա (նկար 4)։ Առկա է ուղիղ կապ կիրառվող լուսավորության և արյան շիճուկում ընդհանուր բիլիռուբինի իջեցման արագության միջև [11]:

ԱԼԻՔԻ ԵՐԿԱՐՈՒԹՅՈՒՆ

Տեսանելի սպիտակ լույսի սպեկտրը տատանվում է մոտավորապես 350-ից 800 նմ սահմաններում: Բիլիռուբինի առավելագուն կլանման էներգիան ապահովում է սպեկտրի կապույտ շրջանը (450-470 նմ): Լույսի ազդեցության ներքո անուղղակի (չկոնյուգացված) բիլիռուբինի մոլեկուլները, որոնք կապված են արյան շիճուկի սպիտակուցի՝ ալբումինի հետ, վերածվում են բիլիռուբինի ֆոտոարգասիքների (հիմնականում բիլիռուբինի իզոմերների) [12-14]: Ֆոտոթերապիայի սարքի առաջին նախատիպը, որն ապահովել է կլինիկական կարևորագույն նշանակություն ունեցող՝ բիլիռուբինի իջեցման արագությունը, լյումինեսցենտային լամպով 420-480 նմ ալիքի երկարությամբ կապույտ լույսի աղբյուր է, սակայն վերջին հետազոտությունները ցույց են տվել, որ մաշկի ֆոտոֆիզիկական հատկությունների պատճառով առավել արդյունավետ լույսը in vivo պայմաններում հավանաբար գտնվում է կապտականաչավուն շրջանում (470-515 նմ), և այդպիսի ֆոտոթերապիայի սարքավորումներն առավել արդյունավետ են նորածինների մոտ հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման համար [12,13]։ Այդպիսի մի կլինիկական հետազոտություն իրականացվել է Դանիայի Ալբորգ քաղաքի համալսարանական հիվանդանոցում։ Համեմատվել են ֆոտոթերապիայի երկու տարբեր սարքավորումների կլինիկական արդյունավետությունը և անվտանգությունը, որոնք ունեն լուսադիոդների (LED) ճառագայթման տարբեր սպեկտրներ՝ կապույտ լույսի սպեկտր (452 նմ) և կապտականաչավուն լույսի սպեկտր (490 նմ): Հետազոտությունը սկսվել է ծնվելուց 48 ժամ անց: Հետազոտությանը չեն մասնակցել այն նորածինները, որոնց դեղնուկի պատճառը եղել է նորածինների հեմոլիտիկ հիվանդությունը: Մի խումբ նորածիններ ստացել են ֆոտոթերապիա սարքավորումով, որն ունեցել է կապույտ լույսի սպեկտր, մյուս խումբը ստացել է ֆոտոթերապիա ֆոտոթերապևտիկ սարքով, որն ունեցել է կապտականաչավուն լույսի սպեկտր: Երկու խմբում էլ ֆոտոթերապիան իրականացվել է շարունակական տարբերակով, այսինքն՝ նորածինները ֆոտոթերապիա ստացել են 24 ժամ, ընդհատվել է միայն կերակրման, խնամքի և արյան նմուշ վերցնելու ժամանակ: Ֆոտոթերապիայից 12, 24, 48 ժամ անց արյան շիճուկում որոշվել է բիլիռուբինի մակարդակը: Ըստ հետազոտության արդյունքների՝ կապտականաչավուն լույսի սպեկտրով լամպերի ֆոտոթերապևտիկ արդյունավետությունը զգալիորեն ավելի բարձր է եղել (30%): Տվյալ դեպքում արյան շիճուկում բիլիռուբինի մակարդակի իջեցումն ավելի արագ է տեղի ունեցել [15]: Ուստի ժամանակակից ֆոտոթերապիայի օգտագործման մեջ նախընտրելի է կապտականաչավուն լույսի սպեկտրով (LED) սարքերի կիրառումը։

ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏՈՒԹՅԱՆ ՎՐԱ ԱԶԴՈՂ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐ

Ֆոտոթերապիայի չափը և արդյունավետությունը կախված են նաև լույսի աղբյուրի և երեխայի միջև հեռավորությունից ու բաց մաշկի մակերեսից։ Չնայած մի շարք հետազոտություններ ցույց են տվել, որ որքան մեծ է ճառագայթվող մակերեսը, այնքան արագ է իջնում արյան շիճուկում ընդհանուր բիլիռուբինի մակարդակը [16,23,31], այդ դեպքում սովորաբար կարիք չի լինում հանել նորածնի տակդիրը, սակայն եթե բուժման ընթացքում բիլիռուբինը շարունակում է բարձրանալ, տակդիրը պետք է հանել այնքան ժամանակ մինչև բիլիռուբինի մակարդակը կլինիկորեն իջնի: Սպիտակ կտորը կամ ալյումինե թիթեղը, որոնք ճառագայթման ժամանակ գտնվում են երեխայի շուրջ, անդրադարձնում են լույսը և բարձրացնում ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը [32,33]: Նորածնի դիրքի փոխումը՝ որովայնից մեջք և հակառակը, յուրաքանչյուր 2-3 ժամը մեկ, կարող է մեծացնել լույսի աղդեցության մակերեսը: Այս մոտեցումը վերջին շրջանում լայն կիրառում ունի [28,29]:
Ըստ տևողության՝ տարբերում են ֆոտոթերապիայի անցկացման շարունակական և ընդհատվող սխեմաներ: Կան մի շարք հետազոտություններ, որտեղ համեմատվել է շարունակական և ընդհատվող ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը հիպերբիլիռուբինեմիայով նորածինների մոտ: Նմանատիպ մի ուսումնասիրություն իրականացվել է Իրանի Քերման քաղաքի բժշկական գիտությունների համալսարանում [30]: Հետազոտությունն իրականացվել է 114 նորածինների մոտ, որոնք ունեցել են անուղղակի հիպերբիլիռուբինեմիա, որը չի պահանջել ԱՓՓ: Նորածինները բաժանվել են 2 խմբի. առաջին խմբում 57 նորածին ստացել է շարունակական ֆոտոթերապիա, այսինքն՝ 2 ժամ ֆոտոթերապիա և 30 րոպե հանգիստ, իսկ երկրորդ խումբը ստացել է ընդհատվող ֆոտոթերապիա՝ 1 ժամ Ֆոտոթերապիա և 1 ժամ հանգիստ: Ֆոտոթերապիայի սարքը գտնվել է նորածնից 30 սմ բարձրության վրա. սպեկտրալ լուսավորությունը միջինում 20 մկՎտ/սմ2∙նմ, ալիքի երկարությունը 425-475 նմ: Արյան շիճուկում բիլիռուբինի մակարդակը որոշվել է յուրաքանչյուր 12 ժամը մեկ: Հեղինակները եկել են այն եզրահանգման, որ ընդհատվող ֆոտոթերապիան (1 ժամ ֆոտոթերապիա, 1 ժամ հանգիստ) նույնքան արդյունավետ է, որքան շարունակականը (2 ժամ ֆոտոթերապիա, 30 րոպե հանգիստ): Շարունակական ֆոտոթերապիայի համեմատ ընդհատվողը կարող է լինել քիչ ծախսատար և լինել ավելի հարմարավետ նորածինների և ծնողների համար:

ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑՆԵՐ

Ֆոտաթերապիայի իրականացման ուղեցույցները տարբեր են՝ աղյուսակային, գրաֆիկական, թվաբանական: Բոլորի համար ընդհանուրը թույլ ապացուցողական հենքն է՝ հիմնված 1940-1950 թթ. ԱՓՓ-ների իրականացման հիման վրա: Շատ երկրներ ունեն ազգային ուղեցույցներ՝ որոշները ստեղծված մասնագիտական կազմակերպությունների և պետական այլ մարմինների կողմից: Հայաստանում կիրառվում է 2010 թ. NICE-ի ուղեցույցը (նկար 5) [2]: Անհաս նորածինների մոտ ֆոտոթերապիան իրականացվում է արյան շիճուկում բավականին ցածր ընդհանուր բիլիռուբինի մակարդակի ժամանակ [34] և որոշ դեպքերում իրականացվում է կանխարգելման նպատակով հատկապես ծայրահեղ ցածր քաշով ծնված <1000 գ անհաս նորածինների մոտ:

ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԿՈՂՄՆԱԿԻ, ԲԱՑԱՍԱԿԱՆ ԵՐԵՎՈՒՅԹՆԵՐԸ

Ֆոտոթերապիայի կողմնակի, բացասական երևույթները հազվադեպ են հանդիպում [17,22]: Լեղականգով (խոլեստազով) նորածինների մոտ ֆոտոթերապիան կարող է առաջացնել «բրոնզե երեխայի» համախտանիշ, որի ժամանակ մաշկը, շիճուկը և մեզը ներկվում են մուգ մկնադարչնագույն [18,19]։ Այս վիճակի ախտածագումը դեռ լիովին պարզաբանված չէ. ֆոտոթերապիայի դադարեցումից և լեղականգի վերացումից հետո բնորոշ գունավորումն անհետանում է: Ֆոտոթերապիան երեխայի մոտ առաջացնում է տեսանելի տեղաշարժեր, հանգեցնում ծայրամասային արյան շրջանառության բարձրացման և ջրի աննշան կորուստների [20,21]։ Կան կարծիքներ, որ LED դիոդները ջերմության փոքր ճառագայթման պատճառով առաջացնում են ջրի ավելի քիչ կորուստներ։ Ադեկվատ կերակրվող, հասուն նորածինները լրացուցիչ հեղուկների ներմուծման կարիք չեն ունենում։ Քանի որ լույսը կարող է վնասող ազդեցություն ունենալ նորածնի դեռևս ոչ լիարժեք զարգացած ցանցենու վրա, երեխայի աչքերը ֆոտոթերապիայի ընթացքում պետք է փակված լինեն անթափանցիկ կապիչով [24]: Ֆոտոթերապիան արագացնում է մաշկում արյան հոսքը և կարող է նպաստել զարկերակային ծորանի բացվելուն ցածր և ծայրահեղ ցածր քաշով նորածինների մոտ [25]։ Կարող է նպաստել նաև միջընդերային անոթներում արյան հոսքի փոփոխության [26,27]՝ հանգեցնելով մահացության բարձրացման: Այսպիսով, ֆոտոթերապիան անվնաս միջամտություն չէ և պետք է կիրառվի չափավորված՝ հատկապես անհաս նորածինների մոտ:

ՀԵՌԱՆԿԱՐՆԵՐ

Չնայած ֆոտոթերապիայի կիրառման 60-ամյա փորձին, դեռևս բաց են մնում որոշ կարևոր հարցեր, որոնք վերաբերվում են այս մեթոդի թե՛ տեսական, թե՛ գործնական կողմերին: Դրանցից են ֆոտոթերապիայի ընդհատվող (ցիկլիկ), ոչ թե շարունակական օգտագործումը, որը կարող է կրճատել ֆոտոթերապիայի օգտագործման ժամանակը: Դա շատ կարևոր է հատկապես անհաս նորածինների համար, որոնք առավել խոցելի են: Ներգործության (էքսպոզիցիայի) կրճատման կարելի է հասնել նաև ճառագայթման և սպեկտրալ հզորության ավելացման միջոցով, բայց հայտնի չէ՝ արդյոք ճառագայթման շատ բարձր մակարդակները իսկապես անվնաս են, հատկապես փոքր քաշով, անհաս, հիվանդ նորածինների համար:
Ֆոտոթերապիային հարկավոր է սկսել վերաբերվել որպես դեղամիջոց, որը պետք է դոզավորել շատ զգույշ, ինչպես ցանկացած այլ դեղորայք, որը նշանակվում է նորածնին: Այդպիսի քայլ կարող է լինել լուսավորման հզորության ամենօրյա որոշումը: Մի կարևոր փոփոխական, որ կարող է կապված լինել ազդեցության տևողության հետ, բիլիռուբինի չափման հաճախականությունն ու մեթոդներն են: Եթե հնարավոր լիներ ստեղծել ճշգրիտ մաշկային չափման սարքավորումներ կամ նվազ ինվազիվ գործիքներ այն աստիճանի, որ դրանք կարողանային փոխարինել ընդհանուր բիլիռուբինի որոշման ինվազիվ մեթոդները, անխոս դա կլինել մեծ առավելություն: Էական գիտական հարցեր, որոնք ունեն գործնական հետաքրքրություն. ֆոտոիզոմերների հարաբերական թունավորությունը և բիլիռուբինի ֆոտոիզոմերիների թափանցելիության բնութագրումը:

ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ

Այսպիսով, ֆոտոթերապիան հասուն և անհաս նորածինների հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման տարածված բժշկական միջամտություն է, որը բնորոշվում է արդյունավետությամբ և անվտանգությամբ: Այնուամենայնիվ, ավելի կանխատեսելի և բարելավված կլինիկական պրակտիկայի և արդյունքների համար անհրաժեշտ են ֆոտոկենսաբանության ավելի լավ ըմբռնում, ֆոտոթերապիայի համար կիրառվող սարքերի բնութագրեր, դրանց արդյունավետության ու անվտանգության, ինչպես նաև ֆոտոթերապիայի սարքերի բարելավում:
 
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

  1. Gartner LM. Neonatal jaundice. Pediatr Rev. 1994;15(11):422-32
  2. National Institute for Health and Care Excellence (Great Britain). Jaundice in newborn babies under 28 days. National Institute for Health and Care Excellence; 2016
  3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114(1):297-316
  4. Roberton NR, Rennie JM. Roberton’s Textbook of Neonatology: NRC Roberton and Janet M. Rennie. Elsevier Churchill Livingstone; 2005
  5. Володин НН, Дегтярев ДН, Дегтярева АВ, Нароган МВ. Желтухи новорожденных. ГЭОТАР-Медиа; 2019
  6. Kuboi T, Kusaka T, Okada H et al. Green light-emitting diode phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia: Randomized controlled trial. Pediatr Int. 2019;61(5):465-70
  7. Cremer RJ, Perryman PW, Richards DH. Influence of light on the hyperbilirubinaemia of infants. Lancet. 1958;1:1094-7
  8. Olusanya BO, Osibanjo FB, Emokpae AA, Slusher TM. Irradiance decay influorescent and light-emitting diode-based phototherapy devices: a pilot study. J Trop Pediatr. 2016;62:421-4
  9. Mreihil K, Nakstad B, Stensvold HJ et al. Uniform national guidelines do not prevent wide variations in the clinical application of phototherapy for neonatal jaundice. Acta Paediatr. 2018;107:620-7
  10. Maisels MJ. Why use homeopathic doses of phototherapy? Pediatrics 1996;98:283-7
  11. Tan KL. The pattern of bilirubin response to phototherapy for neonatal hyperbilirubinaemia. Pediatr Res 1982;16:670-4
  12. McDonagh AF, Agati G, Fusi F, Pratesi R. Quantum yields for laser photocyclization of bilirubin in the presence of human serum albumin: dependence of quantum yield on excitation wavelength. Photochem Photobiol. 1989;50(3):305-19
  13. Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N Engl J Med. 2008;358(9):920-8
  14. McDonagh AF, Lightner DA. Phototherapy and the photobiology of bilirubin. Semin Liver Dis. 1988;8(3):272-83
  15. Ebbesen F, Agati G, Pratesi R. Phototherapy with turquoise versus blue light. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(5):F430-F431
  16. Tan KL. Efficacy of bidirectional fiberoptic phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1997;99(5):E13
  17. Jährig K, Jährig D, Meisel P. Phototherapy: treating neonatal jaundice with visible light. Quintessenz Verlags-GmbH; 1993
  18. Kopelman AE, Brown RS, Odell GB. The “bronze” baby syndrome: a complication of phototherapy. J Pediatr 1972;81:466-72
  19. Rubaltelli FF, Jori G, Reddi E. Bronze baby syndrome: a new porphyrin-related disorder. Pediatr Res 1983;17:327-30
  20. Dollberg S, Atherton HD, Hoath SB. Effect of different phototherapy lights on incubator characteristics and dynamics under three modes of servocontrol. Am J Perinatol 1995;12:55-60
  21. Maayan-Metzger A, Yosipovitch G, Hadad E, Sirota L. Transepidermal water loss and skin hydration in preterm infants during phototherapy. Am J Perinatol 2001;18:393-6
  22. Maisels MJ. Phototherapy. In: Maisels MJ, Watchko JF, eds. Neonatal jaundice. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 2000:177-203
  23. Holtrop PC, Ruedisueli K, Maisels MJ. Double versus single phototherapy in low birth weight newborns. Pediatrics 1992;90:674-7
  24. Messner KH, Maisels MJ, Leure-DuPree AE. Phototoxicity to the newborn primate retina. Invest Ophthalmol Vis Sci 1978;17:178-82
  25. Jahnukainen T, Lindqvist A, Jalonen J et al. Responsiveness of cutaneous vasculature to thermal stimulation during phototherapy in neonatal jaundice. Eur J Pediatr. 1999;158:757-60
  26. Rosenfeld W, Sadhev S, Brunot V et al. Phototherapy effect on the incidence of patent ductus arteriosus in premature infants: Prevention with chest shielding. Pediatrics. 1986;78:10-4
  27. Yao AC, Martinussen M, Johansen OJ, Brubakk AM. Phototherapy-associated changes in mesenteric blood flow response to feeding in term neonates. J Pediatr. 1994;124:309-12
  28. Donneborg ML, Knudsen KB, Ebbesen F. Effect of infants’ position on serum bilirubin level during conventional phototherapy. Acta Paediatr. 2010;99:1131-4
  29. Hansen TW. Therapeutic approaches to neonatal jaundice: an international survey. Clin Pediatr (Philos). 1996;35:309-16
  30. Niknafs P, Mortazavi A, Torabinezhad M, Bahman B, Niknafs N. Intermittent versus continuous phototherapy for reducing neonatal hyperbilirubinemia. Iran J Pediatr Sep. 2008;18(3):251-6
  31. Garg AK, Prasad RS, Hifzi IA. A controlled trial of high-intensity double-surface phototherapy on a f luid bed versus conventional phototherapy in neonatal jaundice. Pediatrics 1995;95:914-6
  32. Eggert P, Stick C, Schröder H. On the distribution of irradiation intensity in phototherapy: measurements of effective irradiance in an incubator. Eur J Pediatr 1984;142:58-61
  33. Djokomuljanto S, Quah BS, Surini Y et al. Efficacy of phototherapy for neonatal jaundice is increased by the use of low-cost white reflecting curtains. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F439-F442
  34. Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F459-F463
     

Նկար 1. Բիլիռուբինի փոխանակությունը նորմայում և ֆոտոթերապիայի ժամանակ
 

Նկար 2. Ֆոտոթերապիայի մեխանիզմը
 

Նկար 3. Ֆոտոթերապիայի առաջին սարքը՝ Օրորոցի լուսավորման մեքենա [7]
 

Նկար 4. Կարևորագույն գործոններ,որոնք ազդում են ֆոտոթերապիայի արդյունավետության վրա
 

Նկար 5. 38 շաբաթական և ավելի գեստացիոն տարիքի երեխաների մոտ հիպերբիլիռուբինեմիայի վարման համար բիլիռուբինի շեմային արժեքները