Fundamentals of Contemporary Phototherapy in Neonatal Jaundice: Literature Review

Fundamentals of Contemporary Phototherapy in Neonatal Jaundice: Literature Review

Gohar Margaryan1, Pavel Mazmanyan2

1 Pediatric Clinic No. 1, Muratsan University Hospital, Yerevan, Armenia
2 Heratsi Yerevan State Medical University, Yerevan, Armenia

ABSTRACT

Phototherapy is the most common therapeutic intervention used for the treatment of hyperbilirubinemia. This therapy lowers the serum bilirubin level by transforming bilirubin into water-soluble isomers that can be eliminated without conjugation in the liver. The dose of phototherapy is an important factor in how quickly it works; dose in turn is determined by the wavelength of the light, the intensity of the light (irradiance), the distance between the light and the baby, and the body surface area exposed to the light. Commercially available phototherapy systems include those that deliver light via fluorescent bulbs, halogen quartz lamps, light-emitting diodes, and fiberoptic mattresses. This article reviews the parameters that determine the efficacy of phototherapy, briefly discusses current devices and methods used to deliver phototherapy, and speculates on future directions and studies that are still needed to complement our presently incomplete knowledge of the facets of this common mode of therapy.

Keywords: phototherapy, bilirubin, hyperbilirubinemia, jaundice, photoisomer, wavelength

DOI: 10.54235/27382737-2023.v3.2-14

---

ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Դեղնուկը (հիպերբիլիռուբինեմիան) նորածնային բժշկության գործունեության մեջ հաճախ հանդիպող կլինիկական ախտանշան է [1]: Կյանքի առաջին շաբաթում հասուն նորածինների 2/3-ի և գրեթե բոլոր անհաս նորածինների մոտ զարգանում են դեղնուկի կլինիկական նշաններ: Նորածնային դեղնուկը նորածինների մաշկի և կարծրենիների դեղին գունավորումն է, որը մաշկում և լորձաթաղանթներում բիլիռուբինի կուտակման հետևանք է: Նորածնային դեղնուկի հիմնական պատճառն էրիթրոցիտների քայքայումն է, բիլիռուբինի արտազատման նվազումը և լյարդային գործառույթի ոչ լիարժեքությունը: Երեխաների մոտ անուղղակի բիլիռուբինի բարձր մակարդակը կարող է անցնել արյուն-ուղեղային պատնեշը՝ թունավոր ազդեցություն թողնելով նյարդային հյուսվածքի վրա: Ազատ բիլիռուբինի մուտքը գլխուղեղ առաջացնում է կարճաժամկետ և երկարաժամկետ նյարդաբանական ախտահարումներ, որոնք կարող են հանգեցնել մանկական ուղեղային կաթվածի, լսողության կորստի, տեսողական և ատամնաշարային խնդիրների առաջացման [2]: Բարեբախտաբար, վերջին տարիներին հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման ժամանակակից մոտեցումները նվազեցրել են նմանատիպ բարդությունների տոկոսը: Հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժումն իրականացվում է ֆոտոթերապիայի և արյան փոխանակային փոխներարկման միջոցով (ԱՓՓ) [3]: Ֆոտոթերապիան իր արդյունավետության և անվտանգության շնորհիվ ժամանակակից նեոնատոլոգիայում օգտագործվում է որպես հիպերբիլիռուբինեմիայի անուղղակի բուժման հիմնական մեթոդ:

ԱԽՏԱՖԻԶԻՈԼՈԳԻԱ ԵՎ ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԱԶԴԵՑՈՒԹՅՈՒՆ

Բիլիռուբինն էրիթրոցիտների քայքայման արգասիքներից է: Էրիթրոցիտների քայքայումից առաջանում է անուղղակի (ազատ, չկոնյուգացված) բիլիռուբին, որը շրջանառում է առավելապես ալբումինի հետ կապված: Անուղղակի բիլիռուբինը մետաբոլիզմի է ենթարկվում լյարդում ուրիդինդիֆոսֆատգլյուկուրոնիլտրանսֆերազ 1A1 (UGT1A1) ֆերմենտի միջոցով` վերածվելով ուղղակի (կոնյուգացված) բիլիռուբինի, որն այնուհետև անցնում է աղիներ և արտազատվում կղանքով [4]։ Նորածինների մոտ լյարդի UGT1A1-ի ակտիվությունը թերի է, էրիթրոցիտները մեծահասակների համեմատ կյանքի ավելի կարճ տևողություն ունեն, էրիթրոցիտների քանակը ավելի շատ է: Հետևաբար, հիպերբիլիռուբինեմիան հաճախ հանդիպող երևույթ է նորածինների մոտ: Ֆոտոթերապիան անուղղակի բիլիռուբինի մակարդակն իջեցնող արդյունավետ մեթոդ է, որը նվազեցնում է նաև ԱՓՓ-ի անհրաժեշտության հավանականությունը: Ֆոտոթերապիայի ընթացքում տեղի են ունենում 3 ֆոտոքիմիական ռեակցիաներ՝ ֆոտոօքսիդացում, կառուցվածքային իզոմերացում և կոնֆիգուրացիոն իզոմերացում, որոնց ժամանակ բիլիռուբինը վերածվում է դեղին ֆոտոիզոմերների և անգույն օքսիդացման արգասիքների, որոնք ավելի քիչ ճարպալույծ են և արտազատման համար չեն պահանջում լյարդային կոնյուգացիա (նկար 1)։ Ֆոտոիզոմերներն արտազատվում են հիմնականում լեղու, իսկ օքսիդացման արգասիքները՝ մեզի միջոցով [5]:
Ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը կախված է լույսի սպեկտրից, ալիքի երկարությունից և ճառագայթման ինտենսիվությունից: Ֆոտոթերապիայի արդյունքը հասանելի է դառնում ի հաշիվ մաշկում ազատ բիլիռուբինի տրանսֆորմացիայի՝ լույսի ազդեցության ներքո: Բիլիռուբինն ունի բավականին լայն կլանման գոտի (400-530 նմ): Առավելագուն կլանման էներգիան ապահովում է սպեկտրի կապույտ շրջանը (450-470 նմ), չնայած վերջին տարիներին կան հետազոտություններ, որտեղ գտնում են, որ բիլիռուբինը առավել արագորեն ճեղքվում է կապտականաչավուն լույսի սպեկտրի (470-515 նմ) ներքո [6]: Լույսի ազդեցությամբ բիլիռուբինը ենթարկվում է ցիս-տրանս ֆոտոիզոմերացման C4-C5 կամ C15-C16 կրկնակի կապերի շուրջ: Հեմոգլոբինի ճեղքման ժամանակ առաջացած բիլիռուբինի տարածական կառուցվածքն ընդունված է անվանել 4Z,15Z իզոմեր կամ ուղղակի ZZ-իզոմեր (գերմ.՝ zusammen – միասին): Եթե բիլիռուբինի մոլեկուլի շրջադարձը տեղի է ունենում 4-5-րդ կապի շուրջ, ապա ստեղծվում է 4E,15Z իզոմեր կամ EZ-իզոմեր, հնարավոր է նաև բիլիռուբինի 4Z,15E (ZE) կամ 4E,15E (EE) իզոմերների ստեղծում (նկար 2): Լույսի էներգիայի շնորհիվ ներքին ջրածնային կապերի խզումը հանգեցնում է բիլիռուբինի հիդրոֆիլ խմբերի ազատման, որոնք ստեղծում են ջրածնային կապեր ջրի մոլեկուլի հետ: Արդյունքում բիլիռուբինի մոլեկուլը դառնում է ջրալույծ և օրգանիզմից կարող է դուրս բերվել առանց գլյուկուրոնիլտրանսֆերազի մասնակցության: Ֆոտոիզոմերացումը դարձելի ռեակցիա է, ինչի պատճառով ֆոտոթերապիայի ընթացքում երեխայի արյան մեջ կազմավորվում է բիլիռուբինի իզոմերների տարբեր ձևերի հավասարակշռություն: Բացի դրանից, մաշկի մեջ կատարվում են անդարձելի ֆոտոքիմիական ռեակցիաներ, որոնք ներառում են ֆոտոիզոմերացում և հետագա ֆոտոօքսիդացում սինգլետ թթվածնի մասնակցությամբ: Դրանք ավարտվում են միջմոլեկուլային ցիկլավորմամբ, ինչի արդյունքում առաջանում է ջրալույծ EZ ցիկլոբիլիռուբին, որը կոչվում է նաև լյուբիլիռուբին:

ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԺԱՄԱՆԱԿ ՕԳՏԱԳՈՐԾՎՈՂ ԼՈՒՅՍԻ ԱՂԲՅՈՒՐՆԵՐ

Անգլիայի Սաութենդ համալսարանական հիվանդանոցի ինժեներները նախագծել և կառուցել են առաջին ֆոտոթերապիայի սարքը «Օրորոցի լուսավորման մեքենա» անվան տակ (նկար 3) [7]: Սարքը կիսագլանաձև չժանգոտվող պողպատից պատրաստված անրադարձիչ էր՝ ամրացված շարժվող սարքի, որի բարձրությունը կառավարվող էր: Կիսագլանի մեջ տեղադրված էին 8 կապույտ լյումինեսցենտային լամպեր՝ 20 Վտ հզորությամբ, 420-480 նմ ալիքի երկարությամբ: Ժամանակի ընթացքում այդ լամպերը փոփոխվել են այլ տիպի ժամանակակից լամպերով, որոնք ունեն իրենց առավելությունները և թերությունները:
Ֆոտոթերապիայի սարքերում օգտագործվում են լույսի տարբեր աղբյուրներ՝ ֆլյուորեսցենտային խողովակներ, հալոգենային լամպեր, օպտիկամանրաթելային համակարգեր, լուսարձակող դիոդներ (LED լամպեր):

Ֆլյուորեսցենտային խողովակներ

Ֆլյուորեսցենտային լամպի հիման վրա ֆոտոթերապիայի սարքերում օգտագործվում են հատուկ կապույտ խողովակներ, որոնք ապահովում են ամենաբարձր լուսավորությունը կապույտ սպեկտրում՝ մյուս խողովակների համեմատ: Պատմականորեն ստացվել է այնպես, որ կապույտ լամպերը միավորվել են սպիտակ սովորական լյումինեսցենտային լամպերի հետ, որպեսզի նվազեցվի կապույտ լամպերի անհարմար շողերի ազդեցությունը, որոնք խանգարել են բուժանձնակազմին: Վեստինգհաուս էլեկտրական կորպորացիայի ինժեներներից մեկը բացատրել է, որ սրտխառնոցի զգացումը, որը լինում է այն սենյակում, որտեղ առկա է կապույտ լույսով լուսավորություն, պայմանավորված է նրանով, որ կապույտ լույսը կլանվում է աչքի ցանցենու ծայրամասով, այլ ոչ կենտրոնական փոսում, ինչը հանգեցնում է ճոճման զգացողության կամ սրտխառնոցի: Այս սարքավորումների թերությունն այն է, որ խողովակները պետք է փոխել ամեն 1500-2000 ժամ աշխատելուց հետո [8]: Միաժամանակ ստեղծվում է մեծ քանակությամբ ջերմություն, որը կարող է լինել ջերմային այրվածքի պատճառ: Այսպիսի լամպերը չի կարելի տեղադրել հիվանդին մոտիկ, այդ իսկ պատճառով վերջին տարիներին դրանց կիրառումը սահմանափակվել է:

Օպտիկամանրաթելային համակարգեր

Օպտիկամանրաթելային ֆոտոթերապիայի սարքերում վոլֆրամ-հալոգենային լամպերից ստեղծված լույսն անցնում է օպիկամանրաթելային մալուխի միջով, ճառագայթվում տարբեր ուղղություններով մալուխի մանրաթելերի վերջում պլաստիկ բարձիկի մեջ: Բարձիկն արտաբերում է աննշան քանակությամբ ջերմություն, ինչի շնորհիվ կարող է շատ մոտ գտնվել նորածնին: Կապտականաչավուն սպեկտրում այդպիսի սարքավորումների հզորությունը կարող է հասնել 35 մկՎտ/սմ2∙նմ: Այս սարքավորումների առավելությունն այն է, որ ֆոտոթերապիայի ընթացքում կարելի է նորածնին պահել ձեռքերի վրա և ազատ խնամել: Հիմնական թերությունը մաշկի փոքր մակերեսի ճառագայթումն է: Այսպիսի սարքերը պակաս արդյունավետ են, քան ֆոտոթերապիայի ավանդական սարքավորումները: Այդ իսկ պատճառով դրանք չի կարելի օգտագործել որպես ֆոտաթերապիայի միակ աղբյուր նորածինների ծանր հիպերբիլիռուբինեմիայի ժամանակ:

Հալոգենային լամպեր

Լույսի այս աղբյուրները նմանեցնում են բաց ինկուբատորների, որոնց ճկունությունը սահմանափակ է։ Լամպերն արտադրում են մեծաքանակ ջերմություն, ինչը կարող է վտանգավոր լինել նորածնի համար, անգամ եթե դա ավելացնում է ճառագայթումը: Այդ լամպերի օգտագործման ժամանակ առաջանում է կլոր լուսավոր հետք՝ ցածր լուսավորությամբ, հետևաբար շատ կարևոր է սարքավորման ճիշտ տեղադրումը նորածնի առավելագույն լուսավորությունն ապահովելու համար: Այսպիսով, խոշոր նորածինները կարող են չստանալ օպտիմալ սպեկտրալ հզորություն, քանի որ մարմնի որոշ հատվածներ կարող են դուրս մնալ լույսի կլոր հետքի ներգործությունից:
Լուսարձակող դիոդներ (LED լամպեր)
Լույսի այս աղբյուրները գնալով փոխարինում են ֆլյուորեսցենտային խողովակներին և հալոգենային լամպերին՝ որպես լույսի նախընտրելի աղբյուր հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման համար [9]: LED աղբյուրները կարող են ճառագայթել բարձր մակարդակի սպեկտրալ խտություն [>200 մկՎտ/սմ2∙նմ], բայց շատ ցածր ջերմության ստեղծումով կապույտ սպեկտրի (450-470 նմ) ալիքի երկարությամբ կամ կապտականաչավուն (470-515 նմ): LED աղբյուրը որպես ֆոտոթերապիայի սարք օգտագործման ժամանակ ավելի երկար է գործում (>20000 ժամ):

ՃԱՌԱԳԱՅԹՄԱՆ ԻՆՏԵՆՍԻՎՈՒԹՅՈՒՆ

Ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը կախված է նաև ճառագայթման ինտենսիվությունից: Ճառագայթման ինտենսիվությունը չափվում է ռադիոմետրով (ճառագայթաչափով) կամ սպեկտրոռադիոմետրով, իսկ չափման միավորը՝ մկՎտ/սմ2∙նմ: Ցերեկային լույսով աշխատող ստանդարտ ֆոտոթերապիայի սարքերը պետք է ապահովեն սպեկտրալ ճառագայթում 8-10 մկՎտ/սմ2∙նմ 430-490 նմ տիրույթում, իսկ հատուկ կապույտ լյումինեսցենտային լամպերի ճառագայթումը հասնում է մինչև 30-40 մկՎտ/սմ2∙նմ [10]: Մանկաբույժների ամերիկյան ակադեմիան որպես ինտենսիվ ֆոտոթերապիա է ընդունում սպեկտրալ ճառագայթում առվնազն 30 մկՎտ/սմ2∙նմ նույն տիրույթում երեխայի մարմնի հնարավորին մեծ մակերեսին [3]: Դրան հնարավոր է հասնել, եթե լույսի աղբյուրները դրվեն երեխայի իրանի տակ և վրա (նկար 4)։ Առկա է ուղիղ կապ կիրառվող լուսավորության և արյան շիճուկում ընդհանուր բիլիռուբինի իջեցման արագության միջև [11]:

ԱԼԻՔԻ ԵՐԿԱՐՈՒԹՅՈՒՆ

Տեսանելի սպիտակ լույսի սպեկտրը տատանվում է մոտավորապես 350-ից 800 նմ սահմաններում: Բիլիռուբինի առավելագուն կլանման էներգիան ապահովում է սպեկտրի կապույտ շրջանը (450-470 նմ): Լույսի ազդեցության ներքո անուղղակի (չկոնյուգացված) բիլիռուբինի մոլեկուլները, որոնք կապված են արյան շիճուկի սպիտակուցի՝ ալբումինի հետ, վերածվում են բիլիռուբինի ֆոտոարգասիքների (հիմնականում բիլիռուբինի իզոմերների) [12-14]: Ֆոտոթերապիայի սարքի առաջին նախատիպը, որն ապահովել է կլինիկական կարևորագույն նշանակություն ունեցող՝ բիլիռուբինի իջեցման արագությունը, լյումինեսցենտային լամպով 420-480 նմ ալիքի երկարությամբ կապույտ լույսի աղբյուր է, սակայն վերջին հետազոտությունները ցույց են տվել, որ մաշկի ֆոտոֆիզիկական հատկությունների պատճառով առավել արդյունավետ լույսը in vivo պայմաններում հավանաբար գտնվում է կապտականաչավուն շրջանում (470-515 նմ), և այդպիսի ֆոտոթերապիայի սարքավորումներն առավել արդյունավետ են նորածինների մոտ հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման համար [12,13]։ Այդպիսի մի կլինիկական հետազոտություն իրականացվել է Դանիայի Ալբորգ քաղաքի համալսարանական հիվանդանոցում։ Համեմատվել են ֆոտոթերապիայի երկու տարբեր սարքավորումների կլինիկական արդյունավետությունը և անվտանգությունը, որոնք ունեն լուսադիոդների (LED) ճառագայթման տարբեր սպեկտրներ՝ կապույտ լույսի սպեկտր (452 նմ) և կապտականաչավուն լույսի սպեկտր (490 նմ): Հետազոտությունը սկսվել է ծնվելուց 48 ժամ անց: Հետազոտությանը չեն մասնակցել այն նորածինները, որոնց դեղնուկի պատճառը եղել է նորածինների հեմոլիտիկ հիվանդությունը: Մի խումբ նորածիններ ստացել են ֆոտոթերապիա սարքավորումով, որն ունեցել է կապույտ լույսի սպեկտր, մյուս խումբը ստացել է ֆոտոթերապիա ֆոտոթերապևտիկ սարքով, որն ունեցել է կապտականաչավուն լույսի սպեկտր: Երկու խմբում էլ ֆոտոթերապիան իրականացվել է շարունակական տարբերակով, այսինքն՝ նորածինները ֆոտոթերապիա ստացել են 24 ժամ, ընդհատվել է միայն կերակրման, խնամքի և արյան նմուշ վերցնելու ժամանակ: Ֆոտոթերապիայից 12, 24, 48 ժամ անց արյան շիճուկում որոշվել է բիլիռուբինի մակարդակը: Ըստ հետազոտության արդյունքների՝ կապտականաչավուն լույսի սպեկտրով լամպերի ֆոտոթերապևտիկ արդյունավետությունը զգալիորեն ավելի բարձր է եղել (30%): Տվյալ դեպքում արյան շիճուկում բիլիռուբինի մակարդակի իջեցումն ավելի արագ է տեղի ունեցել [15]: Ուստի ժամանակակից ֆոտոթերապիայի օգտագործման մեջ նախընտրելի է կապտականաչավուն լույսի սպեկտրով (LED) սարքերի կիրառումը։

ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԱՐԴՅՈՒՆԱՎԵՏՈՒԹՅԱՆ ՎՐԱ ԱԶԴՈՂ ԳՈՐԾՈՆՆԵՐ

Ֆոտոթերապիայի չափը և արդյունավետությունը կախված են նաև լույսի աղբյուրի և երեխայի միջև հեռավորությունից ու բաց մաշկի մակերեսից։ Չնայած մի շարք հետազոտություններ ցույց են տվել, որ որքան մեծ է ճառագայթվող մակերեսը, այնքան արագ է իջնում արյան շիճուկում ընդհանուր բիլիռուբինի մակարդակը [16,23,31], այդ դեպքում սովորաբար կարիք չի լինում հանել նորածնի տակդիրը, սակայն եթե բուժման ընթացքում բիլիռուբինը շարունակում է բարձրանալ, տակդիրը պետք է հանել այնքան ժամանակ մինչև բիլիռուբինի մակարդակը կլինիկորեն իջնի: Սպիտակ կտորը կամ ալյումինե թիթեղը, որոնք ճառագայթման ժամանակ գտնվում են երեխայի շուրջ, անդրադարձնում են լույսը և բարձրացնում ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը [32,33]: Նորածնի դիրքի փոխումը՝ որովայնից մեջք և հակառակը, յուրաքանչյուր 2-3 ժամը մեկ, կարող է մեծացնել լույսի աղդեցության մակերեսը: Այս մոտեցումը վերջին շրջանում լայն կիրառում ունի [28,29]:
Ըստ տևողության՝ տարբերում են ֆոտոթերապիայի անցկացման շարունակական և ընդհատվող սխեմաներ: Կան մի շարք հետազոտություններ, որտեղ համեմատվել է շարունակական և ընդհատվող ֆոտոթերապիայի արդյունավետությունը հիպերբիլիռուբինեմիայով նորածինների մոտ: Նմանատիպ մի ուսումնասիրություն իրականացվել է Իրանի Քերման քաղաքի բժշկական գիտությունների համալսարանում [30]: Հետազոտությունն իրականացվել է 114 նորածինների մոտ, որոնք ունեցել են անուղղակի հիպերբիլիռուբինեմիա, որը չի պահանջել ԱՓՓ: Նորածինները բաժանվել են 2 խմբի. առաջին խմբում 57 նորածին ստացել է շարունակական ֆոտոթերապիա, այսինքն՝ 2 ժամ ֆոտոթերապիա և 30 րոպե հանգիստ, իսկ երկրորդ խումբը ստացել է ընդհատվող ֆոտոթերապիա՝ 1 ժամ Ֆոտոթերապիա և 1 ժամ հանգիստ: Ֆոտոթերապիայի սարքը գտնվել է նորածնից 30 սմ բարձրության վրա. սպեկտրալ լուսավորությունը միջինում 20 մկՎտ/սմ2∙նմ, ալիքի երկարությունը 425-475 նմ: Արյան շիճուկում բիլիռուբինի մակարդակը որոշվել է յուրաքանչյուր 12 ժամը մեկ: Հեղինակները եկել են այն եզրահանգման, որ ընդհատվող ֆոտոթերապիան (1 ժամ ֆոտոթերապիա, 1 ժամ հանգիստ) նույնքան արդյունավետ է, որքան շարունակականը (2 ժամ ֆոտոթերապիա, 30 րոպե հանգիստ): Շարունակական ֆոտոթերապիայի համեմատ ընդհատվողը կարող է լինել քիչ ծախսատար և լինել ավելի հարմարավետ նորածինների և ծնողների համար:

ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԻՐԱԿԱՆԱՑՄԱՆ ՈՒՂԵՑՈՒՅՑՆԵՐ

Ֆոտաթերապիայի իրականացման ուղեցույցները տարբեր են՝ աղյուսակային, գրաֆիկական, թվաբանական: Բոլորի համար ընդհանուրը թույլ ապացուցողական հենքն է՝ հիմնված 1940-1950 թթ. ԱՓՓ-ների իրականացման հիման վրա: Շատ երկրներ ունեն ազգային ուղեցույցներ՝ որոշները ստեղծված մասնագիտական կազմակերպությունների և պետական այլ մարմինների կողմից: Հայաստանում կիրառվում է 2010 թ. NICE-ի ուղեցույցը (նկար 5) [2]: Անհաս նորածինների մոտ ֆոտոթերապիան իրականացվում է արյան շիճուկում բավականին ցածր ընդհանուր բիլիռուբինի մակարդակի ժամանակ [34] և որոշ դեպքերում իրականացվում է կանխարգելման նպատակով հատկապես ծայրահեղ ցածր քաշով ծնված <1000 գ անհաս նորածինների մոտ:

ՖՈՏՈԹԵՐԱՊԻԱՅԻ ԿՈՂՄՆԱԿԻ, ԲԱՑԱՍԱԿԱՆ ԵՐԵՎՈՒՅԹՆԵՐԸ

Ֆոտոթերապիայի կողմնակի, բացասական երևույթները հազվադեպ են հանդիպում [17,22]: Լեղականգով (խոլեստազով) նորածինների մոտ ֆոտոթերապիան կարող է առաջացնել «բրոնզե երեխայի» համախտանիշ, որի ժամանակ մաշկը, շիճուկը և մեզը ներկվում են մուգ մկնադարչնագույն [18,19]։ Այս վիճակի ախտածագումը դեռ լիովին պարզաբանված չէ. ֆոտոթերապիայի դադարեցումից և լեղականգի վերացումից հետո բնորոշ գունավորումն անհետանում է: Ֆոտոթերապիան երեխայի մոտ առաջացնում է տեսանելի տեղաշարժեր, հանգեցնում ծայրամասային արյան շրջանառության բարձրացման և ջրի աննշան կորուստների [20,21]։ Կան կարծիքներ, որ LED դիոդները ջերմության փոքր ճառագայթման պատճառով առաջացնում են ջրի ավելի քիչ կորուստներ։ Ադեկվատ կերակրվող, հասուն նորածինները լրացուցիչ հեղուկների ներմուծման կարիք չեն ունենում։ Քանի որ լույսը կարող է վնասող ազդեցություն ունենալ նորածնի դեռևս ոչ լիարժեք զարգացած ցանցենու վրա, երեխայի աչքերը ֆոտոթերապիայի ընթացքում պետք է փակված լինեն անթափանցիկ կապիչով [24]: Ֆոտոթերապիան արագացնում է մաշկում արյան հոսքը և կարող է նպաստել զարկերակային ծորանի բացվելուն ցածր և ծայրահեղ ցածր քաշով նորածինների մոտ [25]։ Կարող է նպաստել նաև միջընդերային անոթներում արյան հոսքի փոփոխության [26,27]՝ հանգեցնելով մահացության բարձրացման: Այսպիսով, ֆոտոթերապիան անվնաս միջամտություն չէ և պետք է կիրառվի չափավորված՝ հատկապես անհաս նորածինների մոտ:

ՀԵՌԱՆԿԱՐՆԵՐ

Չնայած ֆոտոթերապիայի կիրառման 60-ամյա փորձին, դեռևս բաց են մնում որոշ կարևոր հարցեր, որոնք վերաբերվում են այս մեթոդի թե՛ տեսական, թե՛ գործնական կողմերին: Դրանցից են ֆոտոթերապիայի ընդհատվող (ցիկլիկ), ոչ թե շարունակական օգտագործումը, որը կարող է կրճատել ֆոտոթերապիայի օգտագործման ժամանակը: Դա շատ կարևոր է հատկապես անհաս նորածինների համար, որոնք առավել խոցելի են: Ներգործության (էքսպոզիցիայի) կրճատման կարելի է հասնել նաև ճառագայթման և սպեկտրալ հզորության ավելացման միջոցով, բայց հայտնի չէ՝ արդյոք ճառագայթման շատ բարձր մակարդակները իսկապես անվնաս են, հատկապես փոքր քաշով, անհաս, հիվանդ նորածինների համար:
Ֆոտոթերապիային հարկավոր է սկսել վերաբերվել որպես դեղամիջոց, որը պետք է դոզավորել շատ զգույշ, ինչպես ցանկացած այլ դեղորայք, որը նշանակվում է նորածնին: Այդպիսի քայլ կարող է լինել լուսավորման հզորության ամենօրյա որոշումը: Մի կարևոր փոփոխական, որ կարող է կապված լինել ազդեցության տևողության հետ, բիլիռուբինի չափման հաճախականությունն ու մեթոդներն են: Եթե հնարավոր լիներ ստեղծել ճշգրիտ մաշկային չափման սարքավորումներ կամ նվազ ինվազիվ գործիքներ այն աստիճանի, որ դրանք կարողանային փոխարինել ընդհանուր բիլիռուբինի որոշման ինվազիվ մեթոդները, անխոս դա կլինել մեծ առավելություն: Էական գիտական հարցեր, որոնք ունեն գործնական հետաքրքրություն. ֆոտոիզոմերների հարաբերական թունավորությունը և բիլիռուբինի ֆոտոիզոմերիների թափանցելիության բնութագրումը:

ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ

Այսպիսով, ֆոտոթերապիան հասուն և անհաս նորածինների հիպերբիլիռուբինեմիայի բուժման տարածված բժշկական միջամտություն է, որը բնորոշվում է արդյունավետությամբ և անվտանգությամբ: Այնուամենայնիվ, ավելի կանխատեսելի և բարելավված կլինիկական պրակտիկայի և արդյունքների համար անհրաժեշտ են ֆոտոկենսաբանության ավելի լավ ըմբռնում, ֆոտոթերապիայի համար կիրառվող սարքերի բնութագրեր, դրանց արդյունավետության ու անվտանգության, ինչպես նաև ֆոտոթերապիայի սարքերի բարելավում:
 
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Gartner LM. Neonatal jaundice. Pediatr Rev. 1994;15(11):422-32
2. National Institute for Health and Care Excellence (Great Britain). Jaundice in newborn babies under 28 days. National Institute for Health and Care Excellence; 2016
3. American Academy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2004;114(1):297-316
4. Roberton NR, Rennie JM. Roberton’s Textbook of Neonatology: NRC Roberton and Janet M. Rennie. Elsevier Churchill Livingstone; 2005
5. Володин НН, Дегтярев ДН, Дегтярева АВ, Нароган МВ. Желтухи новорожденных. ГЭОТАР-Медиа; 2019
6. Kuboi T, Kusaka T, Okada H et al. Green light-emitting diode phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia: Randomized controlled trial. Pediatr Int. 2019;61(5):465-70
7. Cremer RJ, Perryman PW, Richards DH. Influence of light on the hyperbilirubinaemia of infants. Lancet. 1958;1:1094-7
8. Olusanya BO, Osibanjo FB, Emokpae AA, Slusher TM. Irradiance decay influorescent and light-emitting diode-based phototherapy devices: a pilot study. J Trop Pediatr. 2016;62:421-4
9. Mreihil K, Nakstad B, Stensvold HJ et al. Uniform national guidelines do not prevent wide variations in the clinical application of phototherapy for neonatal jaundice. Acta Paediatr. 2018;107:620-7
10. Maisels MJ. Why use homeopathic doses of phototherapy? Pediatrics 1996;98:283-7
11. Tan KL. The pattern of bilirubin response to phototherapy for neonatal hyperbilirubinaemia. Pediatr Res 1982;16:670-4
12. McDonagh AF, Agati G, Fusi F, Pratesi R. Quantum yields for laser photocyclization of bilirubin in the presence of human serum albumin: dependence of quantum yield on excitation wavelength. Photochem Photobiol. 1989;50(3):305-19
13. Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N Engl J Med. 2008;358(9):920-8
14. McDonagh AF, Lightner DA. Phototherapy and the photobiology of bilirubin. Semin Liver Dis. 1988;8(3):272-83
15. Ebbesen F, Agati G, Pratesi R. Phototherapy with turquoise versus blue light. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88(5):F430-F431
16. Tan KL. Efficacy of bidirectional fiberoptic phototherapy for neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 1997;99(5):E13
17. Jährig K, Jährig D, Meisel P. Phototherapy: treating neonatal jaundice with visible light. Quintessenz Verlags-GmbH; 1993
18. Kopelman AE, Brown RS, Odell GB. The “bronze” baby syndrome: a complication of phototherapy. J Pediatr 1972;81:466-72
19. Rubaltelli FF, Jori G, Reddi E. Bronze baby syndrome: a new porphyrin-related disorder. Pediatr Res 1983;17:327-30
20. Dollberg S, Atherton HD, Hoath SB. Effect of different phototherapy lights on incubator characteristics and dynamics under three modes of servocontrol. Am J Perinatol 1995;12:55-60
21. Maayan-Metzger A, Yosipovitch G, Hadad E, Sirota L. Transepidermal water loss and skin hydration in preterm infants during phototherapy. Am J Perinatol 2001;18:393-6
22. Maisels MJ. Phototherapy. In: Maisels MJ, Watchko JF, eds. Neonatal jaundice. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 2000:177-203
23. Holtrop PC, Ruedisueli K, Maisels MJ. Double versus single phototherapy in low birth weight newborns. Pediatrics 1992;90:674-7
24. Messner KH, Maisels MJ, Leure-DuPree AE. Phototoxicity to the newborn primate retina. Invest Ophthalmol Vis Sci 1978;17:178-82
25. Jahnukainen T, Lindqvist A, Jalonen J et al. Responsiveness of cutaneous vasculature to thermal stimulation during phototherapy in neonatal jaundice. Eur J Pediatr. 1999;158:757-60
26. Rosenfeld W, Sadhev S, Brunot V et al. Phototherapy effect on the incidence of patent ductus arteriosus in premature infants: Prevention with chest shielding. Pediatrics. 1986;78:10-4
27. Yao AC, Martinussen M, Johansen OJ, Brubakk AM. Phototherapy-associated changes in mesenteric blood flow response to feeding in term neonates. J Pediatr. 1994;124:309-12
28. Donneborg ML, Knudsen KB, Ebbesen F. Effect of infants’ position on serum bilirubin level during conventional phototherapy. Acta Paediatr. 2010;99:1131-4
29. Hansen TW. Therapeutic approaches to neonatal jaundice: an international survey. Clin Pediatr (Philos). 1996;35:309-16
30. Niknafs P, Mortazavi A, Torabinezhad M, Bahman B, Niknafs N. Intermittent versus continuous phototherapy for reducing neonatal hyperbilirubinemia. Iran J Pediatr Sep. 2008;18(3):251-6
31. Garg AK, Prasad RS, Hifzi IA. A controlled trial of high-intensity double-surface phototherapy on a f luid bed versus conventional phototherapy in neonatal jaundice. Pediatrics 1995;95:914-6
32. Eggert P, Stick C, Schröder H. On the distribution of irradiation intensity in phototherapy: measurements of effective irradiance in an incubator. Eur J Pediatr 1984;142:58-61
33. Djokomuljanto S, Quah BS, Surini Y et al. Efficacy of phototherapy for neonatal jaundice is increased by the use of low-cost white reflecting curtains. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2006;91:F439-F442
34. Maisels MJ, Watchko JF. Treatment of jaundice in low birthweight infants. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2003;88:F459-F463
     
    

Նկար 1. Բիլիռուբինի փոխանակությունը նորմայում և ֆոտոթերապիայի ժամանակ
 

Նկար 2. Ֆոտոթերապիայի մեխանիզմը
 

Նկար 3. Ֆոտոթերապիայի առաջին սարքը՝ Օրորոցի լուսավորման մեքենա [7]
 

Նկար 4. Կարևորագույն գործոններ,որոնք ազդում են ֆոտոթերապիայի արդյունավետության վրա
 

Նկար 5. 38 շաբաթական և ավելի գեստացիոն տարիքի երեխաների մոտ հիպերբիլիռուբինեմիայի վարման համար բիլիռուբինի շեմային արժեքները