ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ
Տակոցուբո կարդիոմիոպաթիան հազվադեպ հանդիպող ոչ իշեմիկ հիվանդություն է, որն առավելապես հանդիպում է միջին տարիքի կանանց մոտ: Համախտանիշը բնորոշվում է ուժեղ սթրեսային գործոնների հետևանքով ձախ փորոքի կծկողականության կտրուկ անկումով [1]: Էխոսրտագրության (ԷխոՍԳ) պատկերին առավելապես բնորոշ է գագաթային սեգմենտների ակինեզ և բազալ սեգմենտների հիպերկինեզ: Տակոցուբո կարդիոմիոպաթիայի առաջացման պաթոգենետիկ մեխանիզմները դեռևս պարզաբանված չեն: Տարածվածությունը կազմում է ընդհանուր բնակչության 1-2% [2,3]: Տակոցուբո կարդիոմիպաթիան նաև անվանվում է սթրես ինդուկցված կարդիոմիոպաթիա կամ «կոտրված սրտի» համախտանիշ [4]: Ախտանիշները հաճախ նման են սուր կորոնար համախտանիշի: Հիվանդությունն ուղեկցվում է սրտային մարկերների բարձրացումով և հաճախ հանգեցնում սուր սրտային անբավարարության զարգացման: Կարող են դիտվել կյանքին վտանգ սպառնացող առիթմիաներ, հազվադեպ կարող է հանգեցնել նաև սրտամկանի պատռվածքի: Կարդիոմիոպաթիայի ադեկվատ բուժման արդյունքում հաճախ նկատվում է ձախ փորոքի կծկողական ֆունկցիայի լիարժեք վերականգնում:
ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔԻ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ
Տվյալ հոդվածում նկարագրված է 68 տարեկան կնոջ մոտ տակոցուբո կարդիոմիոպաթիայի զարգացման դեպք, որի հավանական պատճառը COVID-19-ի հարուցած տևական սթրեսն է:
Պացիենտ՝ ծնված 18.10.52թ., կին, 13.07.20թ. դիմել է «Շենգավիթ» բժշկական կենտրոն (ԲԿ)՝ կրծքավանդակում սեղմող բնույթի ցավի կապակցությամբ, որն ուղեկցվել է սառը քրտինքով: Ցավը տևել է մոտ 1 ժամ, հիվանդանոց դիմելու պահին սիմպտոմատիկան պահպանվել է:
Պացիենտն անամնեզում նշում է զարկերակային հիպերտենզիա, ստորին վերջույթների փղախտ, բրոնխիալ ասթմա, ճարպակալում 3-րդ աստիճանի: Շաքարային դիաբետ և դեղորայքային ալերգիա չի նշում, չի ծխում: Պացիենտը նշում է արտահայտված վախի առկայություն՝ կապված COVID-19-ի հետ, վերջին օրերին պահել է խիստ կարանտինային ռեժիմ, հարազատների խոսքով ենթարկվել է տևական սթրեսի: Ընդունվելիս. զարկերակային ճնշումը՝ 180/90 մմ ս.ս., սրտի կծկումների հաճախականությունը՝ 100 զ/ր, SaO2՝ 92%: Մյուս օբյեկտիվ տվյալներն ընդունման պահին և դինամիկայում ներկայացված են Աղյուսակ 1-ում:
| Հետազոտություն | Նախքան բուժումը | Դինամիկայում |
| Էլեկտրասրտագություն | 13.07.2020թ. Սինուսային ռիթմ 100 զ/ր, ՍԷԱ ձախ թեքումով, ST էլևացիա I, aVL և V4-V6 արտածումներում, ST դեպրեսիա III և AVF արտածումներում | 15.07.2020թ. Սինուսային ռիթմ 65 զ/ր, ՍԷԱ ձախ թեքումով, -Т ատամիկ I, II, aVL և V2-V6 արտածումներում |
| Էխոսրտագություն | 14.07.2020թ. ՁՓ-ի հիպերտրոֆիա և ասիմետրիկ դիլատացիա (գագաթի շրջանում 5,9 սմ): Աորտան վերել հատվածում լայնացած չէ: ՁՓ-ի միջին կծկողականությունը՝ 35%: Բոլոր բազալ սեգմենտների հիպերկինեզ, բոլոր գագաթային սեգմենտների ակինեզ:ԱՓ-ի կծկողականությունը պահպանված է: ՄՀ՝ II° (երկու հոսքով), ԱՀ՝ I°, ՏՀ՝ III°, ԹՀ II°, Pgma՝x 54 մմ ս.ս.: Աո՝ 2,7 սմ, ՁՆ՝ 3,7 սմ, ՁՓՎՉԴ՝ 5,2 սմ, ՄՊՀ՝ 1,3 սմ: | 31.07.2020թ. ՁՓ-ի հիպերտրոֆիա առանց խոռոչի դիլատացիայի: Աորտան վերել հատվածում լայնացած չէ: ՁՓ-իկծկողականությունը բարձր է, ասիներգիայի օջախներ չեն հայտնաբերվել: ԱՖ՝ 50-55%: ԱՓ-ի կծկողականությունը պահպանված է: ՄՀ՝ II° (երկու հոսքով), ԱՀ՝ I°, ՏՀ՝ I°, ԹՀ չի հայտնաբերվել: Աո՝ 2,7 սմ, ՁՆ՝ 3,6 սմ, ՁՓՎՉԴ՝ 5,0 սմ, ՄՊՀ՝ 1,3 սմ |
| Արյան քննության արդյունքներ | 13.07.2020թ. Տրոպոնին HS 374 պգ/մլ Էրիթրոցիտներ 4,57×1012/լ Հեմոգլոբին 12,3 գ/դլ Հեմատոկրիտ 37,3% ԷՆԱ 25 մմ/ժ Թրոմբոցիտներ 312×109/լ Լեյկոցիտներ 13,6×109/լ PT 14,9 վ iPT 77,2% ՄՆՀ 1,2 Ֆիբրինոգեն 444 մգ/դլ Գլյուկոզ 5,1 մմոլ/լ Կրեատինին 70 մմոլ/լ Միզանյութ 7,2 մմոլ/լ Na 103,1 մմոլ/լ K 4,5 մմոլ/լ CL 103,1 մմոլ/լ Anti-HCV՝ բացասական | 14.07.2020թ. Կրեատինին 75 մմոլ/լ Միզանյութ 6,2 մմոլ/լ Na 146 մմոլ/լ K 4,9 մմոլ/լ Cl 107,6 մմոլ/լ 17.07.2020թ. Տրոպոնին HS 495պգ/մլ Կրեատինին 75 մմոլ/լ Միզանյութ 6,2 մմոլ/լ Na 146 մմոլ/լ K 4,9 մմոլ/լ Cl 107,6 մմոլ/լ ՆՆՈՒՊ (NT-Pro BNP) 6651 պգ/մլ |
Աղյուսակ 1. Օբյեկտիվ տվյալներ
Հապավումներ. ԱՀ՝ աորտալ հետհոսք, Աո` աորտա, ԱՖ` արտամղման ֆրակցիա, ԹՀ` թոքային հիպերտենզիա, ՁՆ՝ ձախ նախասիրտ, ՁՓ՝ ձախ փորոք, ՁՓՎԴՉ՝ ձախ փորոքի վերջնադիաստոլիկ չափ, ՄՀ՝ միտրալ հետհոսք, ՆՆՈՒՊ՝ նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդ, ՍԷԱ՝ սրտի էլեկտրական առանցք, ՏՀ՝ տրիկուսպիդալ հետհոսք:
Նկ. 1. Հիվանդի էլեկտրասրտագիրն ընդունման պահին:
Նկ. 2. Հիվանդի էխոսրտագրության պատկերն ընդունման պահին
Նկ. 3. Հիվանդի կորոնարոգրաֆիկ պատկերն ընդունման պահին
Նկ. 4. Հիվանդի էլեկտրասրտագիրն բուժման երրորդ օրը
Էլեկտրասրտագրություն (ԷՍԳ)՝ ընդունման պահին (13.07.20թ.). սինուսային ռիթմ 100զ/ր, սրտի էլեկտրական առանցքը (ՍԷԱ) ձախ թեքումով, ST էլևացիա I, aVL և V4-V6 արտածումներում, ST դեպրեսիա III և AVF արտածումներում (Նկ. 1):
Նույն օրը ԷխոՍԳ հետազոտությամբ հայտնաբերվել է ձախ փորոքի (ՁՓ) հիպերտրոֆիա և անհամաչափ դիլատացիա (գագաթի շրջանում 5,9 սմ) (Նկ. 2): ԷխոՍԳ մնացած տվյալները տե՛ս Աղյուսակ 1-ում:
Ախտորոշվել է ՁՓ-ի սրտամկանի ST էլևացիայով սուր ինֆարկտ ՍՍԱ-I (Killip), զարկերակային հիպերտենզիա II (ESC) բարձր ռիսկ: Բրոնխիալ ասթմա, ստորին վերջույթների փղախտ:
Անհետաձգելի կարգով իրականացվել է կորոնարոգրաֆիա՝ հեմոդինամիկ նշանակալի նեղացումներ չեն հայտնաբերվել (pRCA՝ 30% նեղացում, Նկ. 3): Պացիենտը տեղափովել է սրտաբանական բաժանմունքի ինտենսիվ թերապիայի բաժին (ԻԹԲ), որոշում է կայացվել շարունակել կոնսերվատիվ թերապիա:
Ընդունման օրը (13.07.20թ.) արյան մեջ տրոպոնին HS-ի կոնցենտրացիան կազմել է 374 պգ/մլ, որը 4 օրվա ընթացքում (17.07.20թ.) բարձրացել է մինչև 495 պգ/մլ: Նույն 4-րդ օրը նախասրտային նատրիուրետիկ պեպտիդի (ՆՆՈՒՊ) կոնցենտրացիան արյան շիճուկում կազմել է 6651 պգ/մլ: Նշանակվել է. ացետիլսալիցիլաթթու 75 մգ x1, ատորվաստատին 80մգ x1, բիսոպրոլոլ 2,5մգ x1, պերինդոպրիլ 2,5մգ x1, կապտոպրիլ 25մգ x1, սպիրոնոլակտոն 25մգ x1, ֆուրոսեմիդ 40մգ x1 և օմեպրազոլ 20մգ x1:
Երկու օր անց (15.07.20թ.) ԷՍԳ դինամիկայում դիտվել է սինուսային ռիթմ 65 զ/ր, ՍԷԱ ձախ թեքումով և -Т ատամիկ I, II, aVL և V2-V6 արտածումներում (Նկ. 4):
Հոսպիտալացման ընթացքում նկատվել է պացիենտի հեմոդինամիկ ցուցանիշների նկատելի լավացում, ցավային սիմպտոմատիկան չի շարունակվել: Հոսպիտալացման 4-րդ օրը պացիենտը դուրս է գրվել ստացիոնարից և անցել ամբուլատոր հսկողության: Ամբուլատոր թերապիա՝ ացետիլսալիցիլաթթու 75մգ x1, ատորվաստատին 80մգ x1, բիսոպրոլոլ 5մգ x1, պերինդոպրիլ 10մգ x1, սպիրոնոլակտոն 25մգ x1, տորասեմիդ 10մգ x1 և օմեպրազոլ 20մգ x1:
Դրվել է եզրափակիչ ախտորոշում. տակոցուբո կարդիոմիոպաթիա, կորոնար անոթների ոչ օբստրուկտիվ հիվանդություն, քրոնիկ սրտային անբավարարություն II-III ֆունկցիոնալ դաս (NYHA), զարկերակային հիպերտենզիա III (ESC) բարձր ռիսկ: Բրոնխիալ ասթմա, ստորին վերջույթների փղախտ:
Մեկ ամիս անց նկատվել է կլինիկական և ԷխոՍԳ ցուցանիշների բարելավում:
ԷխոՍԳ-ի դինամիկայում դիտվել է արտամղման ֆրակցիայի բարելավում (50-55%), ասիներգիայի օջախների բացակայություն, ՁՓ-ի վերջնադիաստոլիկ չափի նվազում (5,0 սմ), եռփեղկ փականի հետհոսքի նվազում (I°) և թոքային հիպերտենզիայի բացակայություն:
ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ
Վերջին 2 տարվա ընթացքում «Շենգավիթ» ԲԿ սրտանոթային կենտրոնի ստացիոնար բաժանմունք ընդունված շուրջ 3000 պացիենտներից տվյալ կլինիկական դեպքն առաջինն է: Չնայած տակոցուբո կարդիոմիոպաթիան հազվադեպ հանդիպող պաթոլոգիա է, շատ կարևոր է հիվանդության ճիշտ ախտորոշումը և բուժումը՝ հնարավոր բարդությունների ճիշտ կանխարգելման և բուժման մարտավարություն ընտրելով: Տվյալ ախտորոշմամբ բոլոր պացիենտներին, նույնիսկ հեմոդինամիկ լրիվ կայունության և սուր սրտային անբավարարության բացակայության պայմաններում, խորհուրդ է տրվում առնվազն 48 ժամ հսկողություն ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունքում:
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ
- Pfister R., Erdmann E., Hoppe U.C. [The Takotsubo syndrome – a psychosomatic cardiac complication?] [in German] MMW Fortschr Med. 2007;149(1-2):41-43.
- Maron B.J., Towbin J.A., Thiene G., et al. Contemporary definitions and classification of the cardiomyopathies: an American heart association scientific statement from the council on clinical cardiology, heart failure and transplantation committee; quality of care and outcomes research and functional genomics and translational biology interdisciplinary working groups; and council on epidemiology and prevention. Circulation. 2006;113(14):1807-1816.
- Sealove B.A., Tiyyagura S., Fuster V.J. Тakotsubo cardiomyopathy. Gen Intern Med. 2008;23(11):1904-1908.
- Khallafi H., Chacko V., Varveralis N., Elmi F. «Broken heart syndrome»: catecholamine surge or aborted myocardial infarction? J Invasive Cardiol. 2008;20(1):E9-E13.