ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ
Վիտամին D-ն կարևոր դեր է խաղում մարդու առողջության և դրա պահպանման մեջ: Մանկական հասակում դրա անբավարարությունը հանգեցնում է ռախիտ հիվանդությանը: Հասուն տարիքում վերջինիս անբավարարությունը կարող է հանգեցնել օստեոմալյացիայի, ոսկրային խտության իջեցման, թուլության և օստեոպորոտիկ կոտրվածքների [1]: Աղեստամոքսային ուղուց կալցիումի խախտված ներծծումը և ոսկրային համակարգում վիտամին D-ի անբավարարության պատճառով ոչ բավարար հանքայնացումը նպաստում են այդ հիվանդությունների առաջացմանը, որոնք էլ կոտրվածքների առաջացման ռիսկ են պարունակում [2]: Այդ ամենից բացի, վիտամին D-ն մասնակցում է այնպիսի կենսաբանական գործընթացների, ինչպիսին է, օրինակ, բնածին և ձեռքբերովի իմունիտետի ձևավորումը: Բակտերիալ և վիրուսային վարակները, քաղցկեղները, սիրտանոթային հիվանդությունները, շաքարային դիաբետը, ռևմատոիդ հոդաբորբը և ցրված սկլերոզը կապված են վիտամին D-ի անբավարարության հետ, չնայած որ դրա անմիջական դերակատարությունը ոչ ոսկրային համակարգերում դեռևս թերի է ուսումնասիրված [3-12]: Այնուամենայնիվ, բոլորն են համաձայն, որ վիտամին D-ի համապատասխան մակարդակը կարևորագույն նպատակ է թե՛ անհատական պացիենտների բուժմամբ զբաղվող բժիշկների, թե՛ հանրային առողջապահության ծրագրեր իրականացնողների համար, ովքեր փորձում են բարելավել բնակչության առողջության մակարդակը: Դժբախտաբար, վիտամին D-ի անբավարարության խնդիրը համատարած է ամբողջ աշխարհում. շուրջ 1 միլիարդ մարդ տառապում է վիտամին D-ի անբավարարությունից [3, 13]: Օրինակ՝ Միջին Արևելքում և հյուսիսային Չինաստանում, բնակչության մինչև 50%-ի մոտ վիտամին D-ի մակարդակը 12 նգ/մլ-ից ցածր է [14]: Վիտամին D-ի բնական աղբյուր են հանդիսանում արևի ճառագայթները և որոշակի մթերքներ: Յուղոտ ձկնամթերքից և եգիպտացորենային մթերքներից զատ, այլ՝ շատ քիչ բնական մթերքներ կան, որոնք պարունակում են վիտամին D-ի զգալի քանակ: Հավելենք, որ արևի ուղիղ ճառագայթների ազդեցության կրճատումը, որը խորհուրդ է տրվում մաշկի քաղցկեղից խուսափելու համար, նպաստում է վիտամին D-ի ստացման աղբյուրի էլ ավելի նվազմանը [15, 16]: Շրջանառվող վիտամին D-ն չափվում է 25-հիդրօքսիլացված վիճակում [25(OH)D]: Թեև 25(OH)D-ն չի հադիսանում վիտամին D-ի ակտիվ ձև, այն հանդիսանում է օրգանիզմում վիտամին D-ի պահեստային քանակի հստակ ցուցիչ [17]: Ամեն դեպքում գիտական գրականությունում առկա է հակասական կարծիք, որ բավարար քանակի վիտամին D-ի մակարդակի համար 25(OH)D-ն պետք է լինի > 30 նգ/մլ [18], մինչդեռ շատ մասնագետներ գտնում են, որ > 20 նգ/մլ (50 նմոլ/լ) վիտամին D-ի նվազագույն օպտիմալ մակարդակն է: Այնուամենայնիվ, հանրային առողջապահության տեսանկյունից, բնակչության շրջանում վիտամին D-ի միջին մակարդակը կազմում է 20 նգ/մլ։ Աշխարհի բանկչության 50%-ի մոտ այս նվազագույն շեմից ցածր մակարդակ է գրանցված. 20նգ/մլ-ից ցածր մակարդակը համարվում է անբավարար, իսկ 12 նգ/մլ-ից ցածրը՝ խիստ անբավարար [19]: Հայաստանը հարավային Կովկասում փոքր և միջին եկամուտ ունեցող երկիր է՝ մոտ 3 միլիոն բնակչությամբ և 30.000 կմ2 տարածքով [20]: Այս լեռնային երկիրն ունի կլիմայի մեծ բազմազանություն, սակայն մայրաքաղաքում, որտեղ տեղակայված է բնակչության մեծամասնությունը, կիսաանապատային և չոր տափաստանային կլիմա է, տարեկան միջինը 2700 արևային ժամ տևողությամբ [21]:
Օստեոպորոզը նոր կլինիկական և սոցիալական խնդիր է Հայաստանում, որի ախտորոշման և բուժման համար վերջին տարիներին ձեռնարկվել են հսկայական քայլեր [22]: Ոսկրային հիվանդությունների բուժումն ու կանխարգելումը սկսում է վիտամին D-ի օպտիմալ քանակի ապահովմամբ [23, 24]: Ցավոք, Հայաստանում, ինչպես և հարավ-արևելյան Եվրոպայի այլ երկրներում [25], չի իրականացվում մթերքների հարստացում վիտամին D-ով, և դա, ըստ երևույթին, նպաստում է անբավարարության նախատրամադրվածության առաջացմանը: Եվ իրոք, Հայաստանի մայրաքաղաք Երևանում տարեց կանանց փոքր խմբում իրականացված հետազոտությունները փաստել են վիտամին D-ի խիստ ցածր մակարդակ՝ < 10 նգ/մլ [26]: Մեր հետազոտության նպատակն է որոշել վիտամին D-ի անբավարարության տարածվածության աստիճանը Հայաստանում՝ կանանց շրջանում, և ստեղծել բնակչության ենթախմբեր, որտեղ ներառված կլինեն վիտամին D-ի անբավարարության հետևանքով ռիսկային գործոններ ունեցող անձինք: Այս տվյալները կարող են օգտագործվել ուսուցողական և միջամտական ծրագրերի նախագծման և ներդրման նպատակով՝ խնդրի լուծման համար:
ՄԵԹՈԴՆԵՐԸ
Իրականացվել է վիտամին D-ի մակարդակի որոշում արյան մեջ՝ պատահականության սկզբունքով ընտրված, հայաստանաբնակ կանանց մոտ:
ՄԱՍՆԱԿԻՑՆԵՐԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆ
Ուսումնասիրությունն իր առջև նպատակ էր դրել ներառել 1232 մասնակից, ինչը բավարար կլիներ նույնականացնելու 50%-անոց անբավարության տարածվածությունը՝ 95±5% ճշգրտության միջակայքով, կլաստերային մոդելի դիզայնի հաշվարկման էֆեկտով [27, 28]: Բացի այդ, սա բավարար կլինի տարիքային խմբերի միջև համեմատություններ անելու համար նույնպես, մասնավորապես երիտասարդ տարիքի (18-24), միջին տարիքի (25-64), և տարեց կանանց (65+) շրջանում, α-ի 0,05 նշանակալից մակարդակով և 80% հզորությամբ (1−β)՝ ենթադրելով ստացվող արժեքների նորմալ բաշխում և ակնկալելով առնվազն 5 նգ/մլ-ի տարբերություն տարբեր խմբերի միջին մակարդակների միջև: Հիմնվելով նախկինում այլ խմբերի շրջանում արված հետազոտությունների վրա՝ ակնկալվում է, որ կլինեն շեղումներ 6 նգ/մլ-ի չափով [29-31]: Հայաստանի բոլոր բնակիչները գրանցված են հանրային պոլիկլինիկաներում: Ձեռք են բերվել տեղամասային պոլիկլինիկաներում գրանցված անձանց ցուցակները և բնակչության գրանցված քանակը պոլիկլինիկաներում: Այնուհետև ստեղծվել է ցուցակ, որտեղ ամեն պոլիկլինիկան նշվել է n անգամ, որտեղ n-ը գրանցված բնակչության թիվն է, որպեսզի բոլոր պոլիկլինիկաները դասակարգվեն ըստ բնակչության քանակի: Այնուհետև, կիրառելով Microsoft Excel ծրագրում թվերի պատահական գեներացման ֆուկցիան, ամբողջ թիվը բաժանվել է 40-ի, y թիվը ստանալու և պատահականության սկզբունքով z թիվը ընտրելու համար՝ 0-ից մինչև y ընկած միջակայքում: Ցուցակից ընտրվել է z մուտքը, (z + y)-րդ գրառումը, (z + 2y)-րդ գրառումը և այլն, մինչև ցուցակից ընտրվել է 40 պոլիկլինիկա: Յուրաքանչյուր պոլիկլինիկայում ձեռք է բերվել 18-24 տարեկան գրանցված կանանց ցուցակ, և հետևելով վերոնշյալ նմանատիպ ընթացակարգին, գրանցվածների ընդհանուր թիվը բաժանվել է 10-ի` y թիվը տալու համար, պատահականորեն ընտրվել է z համարը 0-ից մինչև y ընկած միջակայքից, և ընտրվել է z-րդ գրառումը, (z + 2y)-րդ գրառումը և այլն, մինչև որ 10 կին կընտրվի ցուցակից: Այս գործընթացն իրականացվել է 4 անգամ, մինչև ստեղծվել են A, B, C և D ցուցակներ: A ցուցակից անհատների հետ պոլիկլինիկայի աշխատակիցները կապվել են հեռախոսազանգով և հրավիրել մասնակցելու հետազոտությանը: Եթե որոշները եղել են անհասանելի կամ մերժել են մասնակցության առաջարկը, ապա կապ է հաստատվել B ցուցակի անձանց հետ, այնուհետև, անհրաժեշտություն դեպքում՝ C ցուցակի անձանց հետ, և այդպես մինչև հավաքվի մասնակիցների անհրաժեշտ քանակ: Այս նույն գործընթացը կրկնվելու է 25-64 տարեկան կանանց շրջանում 15 մասնակից ընտրելու համար և 65+ տարիքային շրջանում 10 մասնակից ընտրելու համար։ Ընդհանուր առմամբ 35 մասնակից յուրաքանչյուր խմբում: Հետազոտության մեջ ներգրավման չափանիշներ են հանդիսացել համապատասխան տարիքը և տվյալ համայնքում մշտական բնակությունը: Բացառման չափանիշներ են եղել նախորդող ամսում վիտամին D-ի հավելումների ընդունումը և գրավոր համաձայնություն տալու անկարողությունը:
ԱՐՅԱՆ ՆՄՈՒՇԻ ԵՎ ԱՅԼ ՏՎՅԱԼՆԵՐԻ ՀԱՎԱՔԱԳՐՈՒՄ
Յուրաքանչյուր մասնակից գրավոր համաձայնությունից հետո ստացել է մի քանի պատասխան կամ «այո/ոչ» պատասխան պարունակող 38-հարցանի հարցաթերթիկ՝ անկետային, անամնեստիկ, արևայրուքի, կենսակերպի և սննդակարգի վերաբերյալ, որը լրացնելուց հետո վերադարձվել է ուսումնասիրող անձնակազմին։ Այնուհետև իրականացվել է հասակի և քաշի չափում: Արյան նմուշը վերցվել է մասնակցի մատից, որի ժամանակ առաջին արյան կաթիլը մաքրվել է մաքուր բամբակով և նմուշառումն իրականացվել է երկրորդ կաթիլից՝ այն կաթեցնելով թեստավորման թիթեղիկի վրա և հետազոտելով հեմատոկրիտի համար՝ ձեռքի թվային Mission Hb սարքով։ Արյան հաջորդող 5 կաթիլները չորացվել են Whatman-ի 903 արյան չոր կաթիլի տախտակի վրա (DBS քարտ) [32]:
ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ՎԵՐԼՈՒԾՈՒԹՅՈՒՆ
Բոլոր DBS քարտերն ուղարկվել են Ամստերդամ (Նիդեռլանդներ)՝ տեղի համալսարանի էնդոկրինոլոգիական լաբորատրիա՝ հեղուկ քրոմատոգրության միջոցով և զանգվածային սպեկտրոմետրիայով (LC-MS/MS) 25(OH)D-ի անալիզ իրականացնելու համար: Յուրաքանչյուր DBS նմուշից վերցվել է 4 կաթիլ, որին ավելացվել է 50 մկլ թորած ջուր: Խառնելուց հետո ավելացվել են ացետոնիտրիլում նոսրացված ներքին ստանդարտներ 13C5-25(OH)D3 (IsoSciences, Ambler, USA) և 3H6-25(OH)D2 (TRC, Canada): Մնացած հեղուկը կաթեցվել է 96 հատուկ տարաների մեջ և չորացվել ազոտով -35°C-ում ու կրկին լուծվել մեթանոլի մեջ (50/50 ծավալային հարաբերությամբ): Նմուշների անալիզը կատարվել է ID-2D-LC-MS/MS սարքով (Acquity-Xevo TQS, Waters Corp., USA): Քանակական որոշման նվազագույն շեմը՝ թե՛ 25(OH)D3-ը, թե՛ 25(OH)D2-ի համար կազմել է 2 նգ/մլ: Միջանալիզային տարբերությունն ամբողջական կոնցենտրացիայում կազմել է ≤ 6% 25(OH)D3-ի համար և ≤ 8%՝ 25(OH)D2-ի համար: 25(OH)D2-ը և 25(OH)D3-ը չափվել են առանձին, բայց տվյալ հետազոտության մեջ մեզ անհրաժեշտ է եղել երկուսի հանրագումարը: Այս մեթոդով ցուցադրվում է 25(OH)D-ի (R=0.98)՝ DBS-ով և պլազմայով վերցված նմուշների միջև փոխկապակցվածության ուժգնությունը: Հիմնվելով այս փոխկապակցվածության ուժգնության վրա, արդյունքները ճշգրտվել են պլազմայի չափումներով` թույլ տալով կատարել կլինիկական մեկնաբանություն: Ինչպես նշվել է նախկինում, պլազմայի մեթոդով իրականացվող 25(OH)D-ի ստուգաչափումը նույնպես ստանդարտավորված է [33]:
ՎԻՃԱԿԱԳՐԱԿԱՆ ՎԵՐԼՈՒԾՈՒԹՅՈՒՆ
25(OH)D-ի մակարդակի տվյալներն օգտագործվել են ամբողջ երկրում և յուրաքանչյուր տարիքային խմբում վիճակագրական տվյալներ ստանալու համար: Տարիքային խմբերի միջև համեմատություններն իրականացվել են t-թեստի միջոցով։ Հարցաթերթիկի պատասխանների և վիտամին D-ի մակարդակի միջև փոխկապակցվածության ուսումնասիրությունն իրականացվել է t-թեստի միջոցով՝ դիխոտոմիկ տարբերության ստացման համար, ANOVA-թեստով՝ ոչ դիխոտոմիկ կատեգորիկ տարբերության համար և լոգիստիկ ռեգրեսիոն մեթոդով՝ շարունակական տարբերության ստացման համար: Բոլոր վիճակագրական հաշվարկներն իրականացվել են Excel ծրագրով (Microsoft, USA):
ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐԸ
2019թ. մայիսից հուլիս ընկած ժամանակահատվածում DBS մեթոդով նմուշառում է կատարվել ընդհանուր առմամբ 1238 մասնակցից՝ շուրջ 40 պոլիկլինիկաներից: Այդ թվում 32 նմուշը (2,5%) պիտանի չեն եղել օգտագործման համար՝ անբավարար քանակի կամ հարցաշարի բացակայության հետևանքով: Այսպիսով, 1206 մասնակից ներգրավվել են վերջնական վերլուծության փուլում: Հետազոտության մեջ ընգրկված են եղել Հայաստանի Հանրապետության բոլոր 10 մարզերը և մայրաքաղաք Երևանը։ Բաշխումն իրականացվել է ըստ տարիքի. 18-24 տարեկան 339 կին (միջին տարիքը 21±3,5 տ.), 25-64 տարեկան 522 կին (միջին տարիքը 46±11,7 տ.) և 65+ տարեկան 345 կին (միջին տարիքը 71±5,5 տ.) (Աղյուսակ 1):
Աղյուսակ 1. Մասնակիցների ժողովրդագրական պատկերը
Նկ. 1 Վիտամին D-ի միջին մակարդակն՝ ըստ տարիքի: Նշված են նաև ստանդարտ շեղման արժեքները:
Նկ. 2 Մասնակիցների այն տոկոսը, ում մոտ արձանագրվել է վիտամին D-ի < 12 նգ/մլ մակարդակ յուրաքանչյուր տարիքային խմբում և ամբողջ պոպուլյացիայի համար։ Նշված են նաև ստանդարտ շեղման արժեքները:
25(OH)D2-ի միայն 5 նմուշներ են եղել նվազագույն շեմից բարձր. 4 նմուշներում 25(OH)D2-ի կոնցենտրացիան եղել է 2,8 նգ/մլ, իսկ 5-րդում` 4,8 նգ/մլ: Այսպիսով, այս հետազոտության ժամանակ չափված 25(OH)D-ի մակարդակի մեծամասնության դեպքում արտացոլվել է վիտամինի 25(OH)D3 տարբերակի տեսքով:
Ամբողջ պոպուլյացիայի 25(OH)D-ի միջին մակարդակը կազմել է 20±8 նգ/մլ: Կեսից ավելիի (> 54%) մոտ գրանցվել է 25(OH)D-ի < 20 նգ/մլ մակարդակ, շուրջ 13%-ի մոտ՝ խիստ ցածր անբավարար մակարդակ՝ < 12 նգ/մլ: 18-24 տարեկան կանանց շրջանում 25(OH)D-ի միջին մակարդակը եղել է 20±8 նգ/մլ , 13%-ի մոտ` < 12 նգ/ մլ: 25-64 տարեկան կանանց շրջանում եղել է 21±7 նգ/մլ, 10%-ի մոտ` < 12 նգ/մլ: Իսկ 65+ կանանց շրջանում 25(OH)D-ի միջին մակարդակը կազմել է 18±7.5 նգ/մլ և այս տարիքային խմբի ամեն 5-րդ կնոջ մոտ (21%)՝ < 12 նգ/մլ: 25(OH) D-ի միջին մակարդակների առումով նշված տարիքային խմբերի միջև նշանակալի տարբերություն չի եղել (Նկ. 1 և Նկ. 2): 25(OH)D-ի միջին մակարդակը մի փոքր (1 նգ/մլ), բայց հավաստիորեն ցածր է եղել մայրաքաղաք Երևանի բնակիչների շրջանում` համեմատած մարզերի բնակչության հետ (19 նգ/մլ ընդդեմ 20 նգ/մլ, p=0,00004):
Վիտամին D-ի կամ մուլտիվիտամինային հավելումներ ընդունող կանայք ունեցել են 25(OH)D-ի ավելի բարձր ցուցանիշներ (համապատասխանաբար՝ p=0,004, 0,0002 և 0,03): Նույն կերպ, 25(OH)D-ի ավելի բարձր ցուցանիշներ են արձանագրվել նաև նախադաշտանադադարային տարիքի կանանց մոտ՝ հետդաշտանադադարային տարիքի կանանց համեմատ (p=0,01), հղիների մոտ՝ ոչ հղի կանանց համեմատ (p≤0,0001) և նախորդող տարվա ընթացքում արևայրուք ընդունած կանանց մոտ՝ արևայրուք չընդունած կանանց համեմատ (p=0,004): 25(OH)D-ի և ծխելու, ալկոհոլ չարաշահելու, արևի ազդեցության, արևից պաշտպանվելու, արևահարվելու, ֆիզիկական ակտիվության, հատուկ վիտամին D-ով հարուստ սննդակարգի ընդունման միջև կապը հավաստող վիճակագրական տվյալներ չեն հայտնաբերվել, այնուամենայնիվ, ինչ-որ տեղ անսպասելիորեն, պարզվել է, որ 3 ժամ և ավել նստած վիճակում անցկացնելն ուղեկցվում է 25(OH)D-ի ավելի բարձր մակարդակների հետ (Աղյուսակ 2):
Աղյուսակ 2. Վիտամին D-ի միջին մակարդակը՝ ըստ հարցման պատասխանների
ա Ոչ բոլոր մասնակիցներն են պատասխանել բոլոր հարցերին, հետևաբար ներկայացված են միայն պատասխանածների տոկոսային ցուցանիշները, ոչ թե ամբողջ պոպուլյացիայի:
բ Հաշվարկված է ANOVA մեթոդով:
գ Դաշտանադադար մինչև 45 տ.:
ՔՆՆԱՐԿՈՒՄ
Վիտամին D-ի անբավարարությունը համատարած է ամբողջ աշխարհում [7, 34]: Այս զեկույցը գալիս է ևս մեկ անգամ հաստատելու այդ պնդումը: Մեր ուսումնասիրության արդյունքները ցույց են տալիս վիտամին D-ի ծանր անբավարարության (< 12 նգ/մլ) առկայությունը Հայաստանի կանանց շրջանում, մասնավորապես ամբողջ ազգաբնակչության 13%-ի և 65-ն անց տարիքի կանանց 20%-ի մոտ, թեև Հայաստանի եղանակը բարեխառն է և արևային: Այս տվյալները էլ ավելի անհանգստացնող են, քանի որ ստացվել են հիմնականում ամառային, արևոտ եղանակին, մինչդեռ հայտնի է, որ վիտամին D-ի մակարդակը կտրուկ ընկնում է ձմռանը: Ուստի ստացված տվյալները թերևս լիարժեք կերպով չեն արտացոլում տարվա ընթացքում հիպովիտամինոզ D-ի տարածվածության և ծանրության աստիճանի իրական պատկերը: Տարիքային խմբերի միջին մակարդակների միջև գոյություն ունեն տարբերություններ (18-24 տարեկան, 25-64 տարեկան և 65 տարեկան և բարձր), ինչպես նաև արձանագրվել են դեմոգրաֆիկ և կենսակերպային տարբերություններ։ Սակայն դրանք շատ փոքր էին կլինիկորեն էական համարվելու համար: Իրականում, ամբողջ բնակչության տարբեր ենթախմբերի միջև առկա ոչ նշանակալի տարբերությունները հիմնավորում են այն եզրահանգումը, որ վիտամին D-ի անբավարարությունը Հայաստանում համատարած է: Ակնառու բացառություն են կազմում հղի կանայք. նրանք այս հետազոտությանը մասնակցած այն փոքր տոկոսն էին, ում մոտ վիտամին D-ի մակարդակն ավելի բարձր էր, քան ընդհանրապես բնակչության շրջանում, ինչը հավանաբար կապված է հղիության ընթացքում վիտամինային հավելումների ընդունման հետ, որն էլ ավելորդ անգամ ընդգծում է նախածննդյան շրջանում ճիշտ խնամքի կարևորությունն ու ազդեցությունը: Հայաստանի բնակչությունը երիտասարդ է, մոտ 20%-ը 15 տարեկանից ցածր են, 53%-ը՝ 35-ից տարեկանից ցածր [35]: Չնայած մենք այս ուսումնասիրության մեջ չենք ընդգրկել երեխաների կամ տղամարդկանց, կարելի է հիմնավոր կերպով ենթադրել, որ երեխաների/տղամարդկանց և կանանց սննդակարգն ու ապրելակերպը գրեթե նման են, ինչը մեզ թույլ է տալիս այս արդյունքները վերագրել բնակչության այդ մասին նույնպես: Այսպիսով, վիտամին D-ի անբավարար՝ 12 նգ/մլ-ից ցածր մակարդակը 10-15% երեխաների և վերարտադրողական տարիքի կանանց շրջանում շատ մտահոգիչ է` հաշվի առնելով օստեոմալյացիայի և ռախիտի առաջացման ռիսկը մանկահասակ տարիքում: Հանրային առողջապահական միջամտությունները, որոնք նախատեսված են վիտամին D-ի էնդեմիկ անբավարարության վերացման համար, հիմնականում կենտրոնացված են սննդամթերքի՝ վիտամին D-ով հարստացման վրա: ԱՄՆ-ն ու Կանադան 1940-ականներից ի վեր ունեն վիտամին D-ով հարստացված կաթնամթերք, բայց վերջին հետազոտությունները փաստում են, որ կարող է լինել նաև այլընտրանքային սննդամթերք, ինչպիսիք են բուսայուղը, ալյուրը և մրգահյութը: Թռչունների և անասունների կերի մեջ վիտամին D-ի հավելումների կիրառումը խոստումնալից ցուցանիշներ է գրանցել՝ բարձրացնելով ձվի և մսամթերքի մեջ վիտամին D-ի մակարդակը: Պետական մակարդակով իրականացվող նմանատիպ միջոցառումները ցուցաբերել են դրական դինամիկա բնակչության շրջանում վիտամին D-ի միջին մակարդակի բարձրացման և ռախիտի ցուցանիշի իջեցման հարցում [36]: Վերջերս իրականացվել են փորձարկումներ, որոնց արդյունքում գրանցվել է ոսկրահյուսվածքի հանքային խտության բարձրացում և զուգահեռաբար վիտամին D-ի քանակի անբավարարության լրացում: Կա կարծիք, որ այս առավելությանը կարելի է հասնել նաև բնակչության մակարդակում [37]: Հաշվի առնելով Հայաստանում վիտամին D-ի անբավարարության բարձր մակարդակը՝ կա հանրային առողջապահական միջամտության կարիք` անպայմանորեն հարմարեցված համայնքի մշակութային և սննդակարգային առանձնահատկություններին, որի համար մեթոդներն ու տարբերակները շատ են, իսկ ազդեցությունը՝ շատ հստակ:
Սույն հետազոտության հիմնական առավելություններից մեկը հավաքագրման մեթոդն է, երբ օգտագործվում են առկա հանրային առողջապահական ցանցի ենթակառուցվածքները: Բացի այդ, DBS քարտերի օգտագործումն ապահովեց հեշտ, հուսալի և կայուն մեթոդ՝ նմուշների հավաքագրման, պահման և վերլուծման համար: Ավելին, կարևոր էր նաև ստանդարտացված ID-LC-MS/MS մեթոդի կիրառումը՝ 25-հիդրօքսիվիտամին D-ի ճիշտ և հուսալի հաշվարկի համար: Հետագա առավելություն հանդիսացավ նմուշների մեծ քանակը (Հայաստանում 1300 կանանցից մոտավորապես մեկը մասնակցել է այս հետազոտությանը), հավաքագրման կարճատևությունը (ամռան 3 ամիսները) և դեմոգրաֆիկ ու այլ բնութագրերի զուգահեռ հավաքագրումը: Հետազոտության սահմանափակումներից մեկը կլաստերային մոդելի կիրառումն է, որը հնարավոր է լիարժեք չներկայացնի բնակչության, մասնավորապես փոքր գյուղական համայնքների պատկերը։ Մյուսը հարցաթերթիկների ինքնուրույն լրացնելն է, որը կարող է ունենալ դասական թերացումներ, ինչպես օրինակ՝ մասնակցի լավ չհիշելը, հարցերից հոգնելը և զուտ անփութությունը կամ շփոթմունքը: Այնուամենայնիվ, այս ուսումնասիրությունը հանրային առողջապահության մարմիններին տրամադրում է այդքան անհրաժեշտ տվյալներ՝ ոսկրային համակարգի առողջությանը սպառնացող այս համատարած խնդիրը լուծելու համար:
Շահերի բախում
Հեղինակները հայտարարում են, որ շահերի բախում չկա:
Էթիկայի հանձնաժողովի թույլտվություն
Բոլոր միջամտությունները, որոնք ներառել են մարդու մասնակցություն, կատարվել են էթիկայի նորմերի և/կամ 1964թ. Հելսինկիի հռչակագրի համապատասխան: Այս հետազոտությունը հաստատվել է Կոլումբիայի համալսարանի և Իրվայնի Կալիֆորնիայի համալսարանի՝ Մարդկանց հետազոտական պաշտպանության գրասենյակների և Մ.Հերացու անվ. Երևանի պետական բժշկական համալսարանի էթիկայի հանձնաժողովի կողմից:
Հատուկ նշում խմբագրության կողմից
Սույն հոդվածը թարգմանված է անգլերեն տարբերակից, որը տպագրվել է 2021թ. մայիսի 13-ին European Journal of Clinical Nutrition հանդեսում (Nature Publishing Group): Հայերեն թարգմանության տպագրության համար հեղինակները ստացել են թույլտվություն հրատարակչից, իսկ «Առողջապահության և բժշկագիտության հայկական հանդեսի» խմբագրությունն էլ իր հերթին չի առարկել։ Հոդվածի անգլերեն բնօրինակն ազատ հասանելի է հետևյալ հասցեով՝ nature.com/articles/s41430-021-00934-1
Հիմնական հոդվածի հղումն է` Hutchings N, Babalyan V, Heijboer AC, Baghdasaryan S, Qefoyan M, Ivanyan A, Ackermans, MT, Formenti AM, Lesnyak O, Giustina A, Bilezikian JP. Vitamin D status in Armenian women: a stratified crosssectional cluster analysis. Eur J Clin Nutr. 2021 May 13. doi: 10.1038/s41430-021-00934-1. Online ahead of print
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ
1. Rizzoli R, Boonen S, Brandi M-L et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Curr Med Res Opin. 2013;29:305-313.
2. Giustina A, Adler RA, Binkley N et al. Controversies in vitamin D: summary statement from an international conference. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104:234-240.
3. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007; 357:266-281.
4. Aranow C. Vitamin D and the immune system. J Investig Med. 2011;59:881-886.
5. Hewison M. An update on vitamin D and human immunity. Clin Endocrinol. 2012;76:315-325.
6. Rosen Y, Daich J, Soliman I, Brathwaite E, Shoenfeld
Y. Vitamin D and autoimmunity. Scand J Rheumatol. 2016;45:439-447.
7. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic: approaches for diagnosis, treatment and prevention. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:153-165.
8. Pilz S, Verheyen N, Grübler MR et al. Vitamin D and cardiovascular disease prevention. Nat Rev Cardiol. 2016;13:404-417.
9. Kulling PM, Olson KC, Olson TL et al. Vitamin D in hematological disorders and malignancies. Eur J Haematol. 2017;98:187-197.
10. DeLuca HF. Vitamin D: historical overview. Vitam Horm. 2016;100:1-20.
11. Christakos S, Dhawan P, Verstuyf A et al. Vitamin D: metabolism, molecular mechanism of action, and pleiotropic effects. Physiol Rev 2016;96:365-408.
12. Bouillon R, Marcocci C, Carmeliet G et al. Skeletal and extraskeletal actions of vitamin D: current evidence and outstanding questions. Endocr Rev. 2019;40:1109-1151.
13. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 1998;338:736-746.
14. van Schoor N, Lips P. Global overview of vitamin D status. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017;46:845-870.
15. Wacker M, Holick M. Sunlight and vitamin D: a global perspective for health. Dermatoendocrinology. 2013;5:51-108.
16. Giustina A, Adler RA, Binkley N et al. Consensus statement from 2nd international conference on controversies in vitamin D. Rev Endocr Metab Disord. 2020;21:89-116.
17. Sempos CT, Heijboer AC, Bikle DD et al. Vitamin D assays and the definition of hypovitaminosis D: results from the first international conference on controversies in vitamin D. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:2194-207.
18. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930.
19. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academy Press; 2010.
20. Central Intelligence Agency, 2021. The World Factbook. ‘Armenia’https://www.cia.gov/the-world-factbook/countries/ armenia. Accessed 06 May 2021.
21. Yerevan Municipality. ‘Climate conditions’. https://www. yerevan. am/en/climate-conditions. Accessed 28 Aug 2020.
22. Lesnyak O, Sahakyan S, Zakroyeva A et al. Epidemiology of fractures in Armenia: development of a country-specific FRAX model and comparison to its surrogate. Arch Osteoporos. 2017;12:98.
23. Lips P, Bilezikian JP, Bouillon R. Vitamin D: giveth to those who needeth. JBMR Plus. 2019;4:e10232.
24. Ebeling PR, Adler RA, Jones G. et al. Management of endocrine disease: therapeutics of Vitamin D. Eur J Endocrinol. 2018;179:R239-259.
25. Giustina A. Rapid response to: preventing a COVID-19 pandemic: can high prevalence of severe hypovitaminosis D play a role in the high impact of Covid infection in Italy? BMJ. 2020;368:m810.
26. Balian R. ‘Vitamin D levels in women of Armenia.’ 9th International Osteoporosis Symposium. Yerevan, Armenia; 2014.
27. Katz J. Sample-size implications for population-based cluster surveys of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1995;61:155-160.
28. Branca F, Coclite D, Napoletano A, Rossi L. Report: the Health and Nutritional Status of Children and Women in Armenia. Rome, Italy: National Institute of Nutrition; 1998.
29. Goswami R, Kochupillai N, Gupta N et al. Presence of 25(OH)D deficiency in a rural North Indian village despite abundant sunshine. J Assoc Physicians India. 2008;56:755757.
30. Madar AA, Gundersen TE, Haug AM, Meyer HE. Vitamin D supplementation and vitamin D status in children of immigrant background in Norway. Public Health Nutr. 2017;20:2887-2892.
31. Jones SR, Carley S, Harrison M. An introduction to power and sample size estimation. Emerg Med J. 2003;20:453458.
32. Eyles D, Anderson C, Ko P et al. A sensitive LC/MS/MS assay of 25OH vitamin D3 and 25OH vitamin D2 in dried blood spots. Clin Chim Acta. 2009;403:145-151.
33. Dirks NF, Esper HW, van Herwaarden AE et al. Various calibration procedures result in optimal standardization of routinely used 25(OH)D ID-LC-MS/MS methods. Clin Chim Acta. 2016;462:49-54.
34. Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C et al. Current vitamin D status in European and Middle East Countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European calcified tissue society. Eur J Endocrinol. 2019;180:23-54.
35. Հայաստանի Հանրապետության 2011թ. մարդահամարի արդյունքները. ՀՀ վիճակագրական կոմիտե, Երևան; 2012.
36. Pilz S, März W, Cashman K et al. Rationale and plan for vitamin D food fortification: a review and guidance paper. Front Endocrinol. 2018;9:373.
37. Moulas AN, Vaiou M. Vitamin D fortification of foods and prospective health outcomes. J Biotechnol. 2018;285:91101.