Armenian Journal of Health & Medical Sciences

Vitamin D status in Armenian women: a stratified cross-sectional cluster analysis

Hutchings N.,1,2 Babalyan V.,2 Heijboer A.C.,3 Baghdasaryan S.,2 Qefoyan M.,2 Ivanyan A.,4 Ackermans M.T.,3 Formenti A.M.,5 Lesnyak O.,6 Giustina A.,5 Bilezikian J.P.7
1School of Medicine, University of California, Irvine, CA, USA
2Osteoporosis Center of Armenia, Yerevan, Armenia
3Endocrine Laboratory, Department of Clinical Chemistry, Amsterdam Gastroenterology Endocrinology Metabolism, Amsterdam UMC, Vrije Universiteit Amsterdam & University of Amsterdam, Amsterdam, The Netherlands
4Yerevan State Medical University, Yerevan, Armenia
5Institute of Endocrine and Metabolic Sciences, San Raffaele, IRCCS Hospital, Vita-Salute University, Milano, Italy
6Mechnikov North West State Medical University, Saint Petersburg, Russia
7College of Physicians and Surgeons, Columbia University, New York, NY, USA

ABSTRACT
Background: Vitamin D plays a critical role in skeletal development and maintenance, thus sufficiency is an important goal for public health programs. Given the absence of foods fortified in vitamin D in Armenia, we hypothesized that vitamin D insufficiency would be widespread.
Methods: We conducted a random modified cluster model survey of vitamin D status of women in the country. We measured 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] by liquid chromatography mass spectrometry in dried blood spot samples and utilized a questionnaire to assess lifestyle factors.
Results: In summer, we sampled 1206 participants from 40 communities in Armenia. Mean 25(OH)D level among women aged 18–24 was 20±8 ng/mL; aged 25–64 was 21±7 ng/mL; and >65 was 18±8 ng/mL. The country-wide mean of the entire female population was 20±8 ng/mL. A majority (>54%) had 25(OH)D levels <20 ng/ mL with nearly 13% having 25(OH)D levels <12 ng/mL. Participants who reported calcium, vitamin D, or multivitamin supplementation had higher levels of 25(OH)D (p values 0.004, 0.0002, and 0.03 respectively) as did prevs. postmenopausal women (p = 0.01), pregnant vs. nonpregnant women (p ≤ 0.0001), and women who had experienced a sunburn in the past year (p = 0.004).
Conclusion: In Armenia, there is a high prevalence of vitamin D insufficiency. This information provides data that can be used to inform public health directives to address this pervasive threat to optimal health.
Keywords: Vitamin D, Armenia, osteoporosis, osteopenia, women

DOI:10.54235/27382737-2021.v1.2-18


ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Վիտամին D-ն կարևոր դեր է խաղում մարդու առողջության և դրա պահպանման մեջ: Մանկական հասակում դրա անբավարարությունը հանգեցնում է ռախիտ հիվանդությանը: Հասուն տարիքում վերջինիս անբավարարությունը կարող է հանգեցնել օստեոմալյացիայի, ոսկրային խտության իջեցման, թուլության և օստեոպորոտիկ կոտրվածքների [1]: Աղեստամոքսային ուղուց կալցիումի խախտված ներծծումը և ոսկրային համակարգում վիտամին D-ի անբավարարության պատճառով ոչ բավարար հանքայնացումը նպաստում են այդ հիվանդությունների առաջացմանը, որոնք էլ կոտրվածքների առաջացման ռիսկ են պարունակում [2]: Այդ ամենից բացի, վիտամին D-ն մասնակցում է այնպիսի կենսաբանական գործընթացների, ինչպիսին է, օրինակ, բնածին և ձեռքբերովի իմունիտետի ձևավորումը: Բակտերիալ և վիրուսային վարակները, քաղցկեղները, սիրտանոթային հիվանդությունները, շաքարային դիաբետը, ռևմատոիդ հոդաբորբը և ցրված սկլերոզը կապված են վիտամին D-ի անբավարարության հետ, չնայած որ դրա անմիջական դերակատարությունը ոչ ոսկրային համակարգերում դեռևս թերի է ուսումնասիրված [3-12]: Այնուամենայնիվ, բոլորն են համաձայն, որ վիտամին D-ի համապատասխան մակարդակը կարևորագույն նպատակ է թե՛ անհատական պացիենտների բուժմամբ զբաղվող բժիշկների, թե՛ հանրային առողջապահության ծրագրեր իրականացնողների համար, ովքեր փորձում են բարելավել բնակչության առողջության մակարդակը: Դժբախտաբար, վիտամին D-ի անբավարարության խնդիրը համատարած է ամբողջ աշխարհում. շուրջ 1 միլիարդ մարդ տառապում է վիտամին D-ի անբավարարությունից [3, 13]: Օրինակ՝ Միջին Արևելքում և հյուսիսային Չինաստանում, բնակչության մինչև 50%-ի մոտ վիտամին D-ի մակարդակը 12 նգ/մլ-ից ցածր է [14]: Վիտամին D-ի բնական աղբյուր են հանդիսանում արևի ճառագայթները և որոշակի մթերքներ: Յուղոտ ձկնամթերքից և եգիպտացորենային մթերքներից զատ, այլ՝ շատ քիչ բնական մթերքներ կան, որոնք պարունակում են վիտամին D-ի զգալի քանակ: Հավելենք, որ արևի ուղիղ ճառագայթների ազդեցության կրճատումը, որը խորհուրդ է տրվում մաշկի քաղցկեղից խուսափելու համար, նպաստում է վիտամին D-ի ստացման աղբյուրի էլ ավելի նվազմանը [15, 16]: Շրջանառվող վիտամին D-ն չափվում է 25-հիդրօքսիլացված վիճակում [25(OH)D]: Թեև 25(OH)D-ն չի հադիսանում վիտամին D-ի ակտիվ ձև, այն հանդիսանում է օրգանիզմում վիտամին D-ի պահեստային քանակի հստակ ցուցիչ [17]: Ամեն դեպքում գիտական գրականությունում առկա է հակասական կարծիք, որ բավարար քանակի վիտամին D-ի մակարդակի համար 25(OH)D-ն պետք է լինի > 30 նգ/մլ [18], մինչդեռ շատ մասնագետներ գտնում են, որ > 20 նգ/մլ (50 նմոլ/լ) վիտամին D-ի նվազագույն օպտիմալ մակարդակն է: Այնուամենայնիվ, հանրային առողջապահության տեսանկյունից, բնակչության շրջանում վիտամին D-ի միջին մակարդակը կազմում է 20 նգ/մլ։ Աշխարհի բանկչության 50%-ի մոտ այս նվազագույն շեմից ցածր մակարդակ է գրանցված. 20նգ/մլ-ից ցածր մակարդակը համարվում է անբավարար, իսկ 12 նգ/մլ-ից ցածրը՝ խիստ անբավարար [19]: Հայաստանը հարավային Կովկասում փոքր և միջին եկամուտ ունեցող երկիր է՝ մոտ 3 միլիոն բնակչությամբ և 30.000 կմ2 տարածքով [20]: Այս լեռնային երկիրն ունի կլիմայի մեծ բազմազանություն, սակայն մայրաքաղաքում, որտեղ տեղակայված է բնակչության մեծամասնությունը, կիսաանապատային և չոր տափաստանային կլիմա է, տարեկան միջինը 2700 արևային ժամ տևողությամբ [21]:
Օստեոպորոզը նոր կլինիկական և սոցիալական խնդիր է Հայաստանում, որի ախտորոշման և բուժման համար վերջին տարիներին ձեռնարկվել են հսկայական քայլեր [22]: Ոսկրային հիվանդությունների բուժումն ու կանխարգելումը սկսում է վիտամին D-ի օպտիմալ քանակի ապահովմամբ [23, 24]: Ցավոք, Հայաստանում, ինչպես և հարավ-արևելյան Եվրոպայի այլ երկրներում [25], չի իրականացվում մթերքների հարստացում վիտամին D-ով, և դա, ըստ երևույթին, նպաստում է անբավարարության նախատրամադրվածության առաջացմանը: Եվ իրոք, Հայաստանի մայրաքաղաք Երևանում տարեց կանանց փոքր խմբում իրականացված հետազոտությունները փաստել են վիտամին D-ի խիստ ցածր մակարդակ՝ < 10 նգ/մլ [26]: Մեր հետազոտության նպատակն է որոշել վիտամին D-ի անբավարարության տարածվածության աստիճանը Հայաստանում՝ կանանց շրջանում, և ստեղծել բնակչության ենթախմբեր, որտեղ ներառված կլինեն վիտամին D-ի անբավարարության հետևանքով ռիսկային գործոններ ունեցող անձինք: Այս տվյալները կարող են օգտագործվել ուսուցողական և միջամտական ծրագրերի նախագծման և ներդրման նպատակով՝ խնդրի լուծման համար:

ՄԵԹՈԴՆԵՐԸ

Իրականացվել է վիտամին D-ի մակարդակի որոշում արյան մեջ՝ պատահականության սկզբունքով ընտրված, հայաստանաբնակ կանանց մոտ:

ՄԱՍՆԱԿԻՑՆԵՐԻ ԸՆՏՐՈՒԹՅՈՒՆ

Ուսումնասիրությունն իր առջև նպատակ էր դրել ներառել 1232 մասնակից, ինչը բավարար կլիներ նույնականացնելու 50%-անոց անբավարության տարածվածությունը՝ 95±5% ճշգրտության միջակայքով, կլաստերային մոդելի դիզայնի հաշվարկման էֆեկտով [27, 28]: Բացի այդ, սա բավարար կլինի տարիքային խմբերի միջև համեմատություններ անելու համար նույնպես, մասնավորապես երիտասարդ տարիքի (18-24), միջին տարիքի (25-64), և տարեց կանանց (65+) շրջանում, α-ի 0,05 նշանակալից մակարդակով և 80% հզորությամբ (1−β)՝ ենթադրելով ստացվող արժեքների նորմալ բաշխում և ակնկալելով առնվազն 5 նգ/մլ-ի տարբերություն տարբեր խմբերի միջին մակարդակների միջև: Հիմնվելով նախկինում այլ խմբերի շրջանում արված հետազոտությունների վրա՝ ակնկալվում է, որ կլինեն շեղումներ 6 նգ/մլ-ի չափով [29-31]: Հայաստանի բոլոր բնակիչները գրանցված են հանրային պոլիկլինիկաներում: Ձեռք են բերվել տեղամասային պոլիկլինիկաներում գրանցված անձանց ցուցակները և բնակչության գրանցված քանակը պոլիկլինիկաներում: Այնուհետև ստեղծվել է ցուցակ, որտեղ ամեն պոլիկլինիկան նշվել է n անգամ, որտեղ n-ը գրանցված բնակչության թիվն է, որպեսզի բոլոր պոլիկլինիկաները դասակարգվեն ըստ բնակչության քանակի: Այնուհետև, կիրառելով Microsoft Excel ծրագրում թվերի պատահական գեներացման ֆուկցիան, ամբողջ թիվը բաժանվել է 40-ի, y թիվը ստանալու և պատահականության սկզբունքով z թիվը ընտրելու համար՝ 0-ից մինչև y ընկած միջակայքում: Ցուցակից ընտրվել է z մուտքը, (z + y)-րդ գրառումը, (z + 2y)-րդ գրառումը և այլն, մինչև ցուցակից ընտրվել է 40 պոլիկլինիկա: Յուրաքանչյուր պոլիկլինիկայում ձեռք է բերվել 18-24 տարեկան գրանցված կանանց ցուցակ, և հետևելով վերոնշյալ նմանատիպ ընթացակարգին, գրանցվածների ընդհանուր թիվը բաժանվել է 10-ի` y թիվը տալու համար, պատահականորեն ընտրվել է z համարը 0-ից մինչև y ընկած միջակայքից, և ընտրվել է z-րդ գրառումը, (z + 2y)-րդ գրառումը և այլն, մինչև որ 10 կին կընտրվի ցուցակից: Այս գործընթացն իրականացվել է 4 անգամ, մինչև ստեղծվել են A, B, C և D ցուցակներ: A ցուցակից անհատների հետ պոլիկլինիկայի աշխատակիցները կապվել են հեռախոսազանգով և հրավիրել մասնակցելու հետազոտությանը: Եթե որոշները եղել են անհասանելի կամ մերժել են մասնակցության առաջարկը, ապա կապ է հաստատվել B ցուցակի անձանց հետ, այնուհետև, անհրաժեշտություն դեպքում՝ C ցուցակի անձանց հետ, և այդպես մինչև հավաքվի մասնակիցների անհրաժեշտ քանակ: Այս նույն գործընթացը կրկնվելու է 25-64 տարեկան կանանց շրջանում 15 մասնակից ընտրելու համար և 65+ տարիքային շրջանում 10 մասնակից ընտրելու համար։ Ընդհանուր առմամբ 35 մասնակից յուրաքանչյուր խմբում: Հետազոտության մեջ ներգրավման չափանիշներ են հանդիսացել համապատասխան տարիքը և տվյալ համայնքում մշտական բնակությունը: Բացառման չափանիշներ են եղել նախորդող ամսում վիտամին D-ի հավելումների ընդունումը և գրավոր համաձայնություն տալու անկարողությունը:


ԱՐՅԱՆ ՆՄՈՒՇԻ ԵՎ ԱՅԼ ՏՎՅԱԼՆԵՐԻ ՀԱՎԱՔԱԳՐՈՒՄ

Յուրաքանչյուր մասնակից գրավոր համաձայնությունից հետո ստացել է մի քանի պատասխան կամ «այո/ոչ» պատասխան պարունակող 38-հարցանի հարցաթերթիկ՝ անկետային, անամնեստիկ, արևայրուքի, կենսակերպի և սննդակարգի վերաբերյալ, որը լրացնելուց հետո վերադարձվել է ուսումնասիրող անձնակազմին։ Այնուհետև իրականացվել է հասակի և քաշի չափում: Արյան նմուշը վերցվել է մասնակցի մատից, որի ժամանակ առաջին արյան կաթիլը մաքրվել է մաքուր բամբակով և նմուշառումն իրականացվել է երկրորդ կաթիլից՝ այն կաթեցնելով թեստավորման թիթեղիկի վրա և հետազոտելով հեմատոկրիտի համար՝ ձեռքի թվային Mission Hb սարքով։ Արյան հաջորդող 5 կաթիլները չորացվել են Whatman-ի 903 արյան չոր կաթիլի տախտակի վրա (DBS քարտ) [32]:


ԼԱԲՈՐԱՏՈՐ ՎԵՐԼՈՒԾՈՒԹՅՈՒՆ

Բոլոր DBS քարտերն ուղարկվել են Ամստերդամ (Նիդեռլանդներ)՝ տեղի համալսարանի էնդոկրինոլոգիական լաբորատրիա՝ հեղուկ քրոմատոգրության միջոցով և զանգվածային սպեկտրոմետրիայով (LC-MS/MS) 25(OH)D-ի անալիզ իրականացնելու համար: Յուրաքանչյուր DBS նմուշից վերցվել է 4 կաթիլ, որին ավելացվել է 50 մկլ թորած ջուր: Խառնելուց հետո ավելացվել են ացետոնիտրիլում նոսրացված ներքին ստանդարտներ 13C5-25(OH)D3 (IsoSciences, Ambler, USA) և 3H6-25(OH)D2 (TRC, Canada): Մնացած հեղուկը կաթեցվել է 96 հատուկ տարաների մեջ և չորացվել ազոտով -35°C-ում ու կրկին լուծվել մեթանոլի մեջ (50/50 ծավալային հարաբերությամբ): Նմուշների անալիզը կատարվել է ID-2D-LC-MS/MS սարքով (Acquity-Xevo TQS, Waters Corp., USA): Քանակական որոշման նվազագույն շեմը՝ թե՛ 25(OH)D3-ը, թե՛ 25(OH)D2-ի համար կազմել է 2 նգ/մլ: Միջանալիզային տարբերությունն ամբողջական կոնցենտրացիայում կազմել է ≤ 6% 25(OH)D3-ի համար և ≤ 8%՝ 25(OH)D2-ի համար: 25(OH)D2-ը և 25(OH)D3-ը չափվել են առանձին, բայց տվյալ հետազոտության մեջ մեզ անհրաժեշտ է եղել երկուսի հանրագումարը: Այս մեթոդով ցուցադրվում է 25(OH)D-ի (R=0.98)՝ DBS-ով և պլազմայով վերցված նմուշների միջև փոխկապակցվածության ուժգնությունը: Հիմնվելով այս փոխկապակցվածության ուժգնության վրա, արդյունքները ճշգրտվել են պլազմայի չափումներով` թույլ տալով կատարել կլինիկական մեկնաբանություն: Ինչպես նշվել է նախկինում, պլազմայի մեթոդով իրականացվող 25(OH)D-ի ստուգաչափումը նույնպես ստանդարտավորված է [33]:

ՎԻՃԱԿԱԳՐԱԿԱՆ ՎԵՐԼՈՒԾՈՒԹՅՈՒՆ

25(OH)D-ի մակարդակի տվյալներն օգտագործվել են ամբողջ երկրում և յուրաքանչյուր տարիքային խմբում վիճակագրական տվյալներ ստանալու համար: Տարիքային խմբերի միջև համեմատություններն իրականացվել են t-թեստի միջոցով։ Հարցաթերթիկի պատասխանների և վիտամին D-ի մակարդակի միջև փոխկապակցվածության ուսումնասիրությունն իրականացվել է t-թեստի միջոցով՝ դիխոտոմիկ տարբերության ստացման համար, ANOVA-թեստով՝ ոչ դիխոտոմիկ կատեգորիկ տարբերության համար և լոգիստիկ ռեգրեսիոն մեթոդով՝ շարունակական տարբերության ստացման համար: Բոլոր վիճակագրական հաշվարկներն իրականացվել են Excel ծրագրով (Microsoft, USA):

ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐԸ

2019թ. մայիսից հուլիս ընկած ժամանակահատվածում DBS մեթոդով նմուշառում է կատարվել ընդհանուր առմամբ 1238 մասնակցից՝ շուրջ 40 պոլիկլինիկաներից: Այդ թվում 32 նմուշը (2,5%) պիտանի չեն եղել օգտագործման համար՝ անբավարար քանակի կամ հարցաշարի բացակայության հետևանքով: Այսպիսով, 1206 մասնակից ներգրավվել են վերջնական վերլուծության փուլում: Հետազոտության մեջ ընգրկված են եղել Հայաստանի Հանրապետության բոլոր 10 մարզերը և մայրաքաղաք Երևանը։ Բաշխումն իրականացվել է ըստ տարիքի. 18-24 տարեկան 339 կին (միջին տարիքը 21±3,5 տ.), 25-64 տարեկան 522 կին (միջին տարիքը 46±11,7 տ.) և 65+ տարեկան 345 կին (միջին տարիքը 71±5,5 տ.) (Աղյուսակ 1):

Աղյուսակ 1. Մասնակիցների ժողովրդագրական պատկերը

Նկ. 1 Վիտամին D-ի միջին մակարդակն՝ ըստ տարիքի: Նշված են նաև ստանդարտ շեղման արժեքները:

Նկ. 2 Մասնակիցների այն տոկոսը, ում մոտ արձանագրվել է վիտամին D-ի < 12 նգ/մլ մակարդակ յուրաքանչյուր տարիքային խմբում և ամբողջ պոպուլյացիայի համար։ Նշված են նաև ստանդարտ շեղման արժեքները:

25(OH)D2-ի միայն 5 նմուշներ են եղել նվազագույն շեմից բարձր. 4 նմուշներում 25(OH)D2-ի կոնցենտրացիան եղել է 2,8 նգ/մլ, իսկ 5-րդում` 4,8 նգ/մլ: Այսպիսով, այս հետազոտության ժամանակ չափված 25(OH)D-ի մակարդակի մեծամասնության դեպքում արտացոլվել է վիտամինի 25(OH)D3 տարբերակի տեսքով:
Ամբողջ պոպուլյացիայի 25(OH)D-ի միջին մակարդակը կազմել է 20±8 նգ/մլ: Կեսից ավելիի (> 54%) մոտ գրանցվել է 25(OH)D-ի < 20 նգ/մլ մակարդակ, շուրջ 13%-ի մոտ՝ խիստ ցածր անբավարար մակարդակ՝ < 12 նգ/մլ: 18-24 տարեկան կանանց շրջանում 25(OH)D-ի միջին մակարդակը եղել է 20±8 նգ/մլ , 13%-ի մոտ` < 12 նգ/ մլ: 25-64 տարեկան կանանց շրջանում եղել է 21±7 նգ/մլ, 10%-ի մոտ` < 12 նգ/մլ: Իսկ 65+ կանանց շրջանում 25(OH)D-ի միջին մակարդակը կազմել է 18±7.5 նգ/մլ և այս տարիքային խմբի ամեն 5-րդ կնոջ մոտ (21%)՝ < 12 նգ/մլ: 25(OH) D-ի միջին մակարդակների առումով նշված տարիքային խմբերի միջև նշանակալի տարբերություն չի եղել (Նկ. 1 և Նկ. 2): 25(OH)D-ի միջին մակարդակը մի փոքր (1 նգ/մլ), բայց հավաստիորեն ցածր է եղել մայրաքաղաք Երևանի բնակիչների շրջանում` համեմատած մարզերի բնակչության հետ (19 նգ/մլ ընդդեմ 20 նգ/մլ, p=0,00004):
Վիտամին D-ի կամ մուլտիվիտամինային հավելումներ ընդունող կանայք ունեցել են 25(OH)D-ի ավելի բարձր ցուցանիշներ (համապատասխանաբար՝ p=0,004, 0,0002 և 0,03): Նույն կերպ, 25(OH)D-ի ավելի բարձր ցուցանիշներ են արձանագրվել նաև նախադաշտանադադարային տարիքի կանանց մոտ՝ հետդաշտանադադարային տարիքի կանանց համեմատ (p=0,01), հղիների մոտ՝ ոչ հղի կանանց համեմատ (p≤0,0001) և նախորդող տարվա ընթացքում արևայրուք ընդունած կանանց մոտ՝ արևայրուք չընդունած կանանց համեմատ (p=0,004): 25(OH)D-ի և ծխելու, ալկոհոլ չարաշահելու, արևի ազդեցության, արևից պաշտպանվելու, արևահարվելու, ֆիզիկական ակտիվության, հատուկ վիտամին D-ով հարուստ սննդակարգի ընդունման միջև կապը հավաստող վիճակագրական տվյալներ չեն հայտնաբերվել, այնուամենայնիվ, ինչ-որ տեղ անսպասելիորեն, պարզվել է, որ 3 ժամ և ավել նստած վիճակում անցկացնելն ուղեկցվում է 25(OH)D-ի ավելի բարձր մակարդակների հետ (Աղյուսակ 2):

Աղյուսակ 2. Վիտամին D-ի միջին մակարդակը՝ ըստ հարցման պատասխանների

ա Ոչ բոլոր մասնակիցներն են պատասխանել բոլոր հարցերին, հետևաբար ներկայացված են միայն պատասխանածների տոկոսային ցուցանիշները, ոչ թե ամբողջ պոպուլյացիայի:
բ Հաշվարկված է ANOVA մեթոդով:
գ Դաշտանադադար մինչև 45 տ.:

ՔՆՆԱՐԿՈՒՄ

Վիտամին D-ի անբավարարությունը համատարած է ամբողջ աշխարհում [7, 34]: Այս զեկույցը գալիս է ևս մեկ անգամ հաստատելու այդ պնդումը: Մեր ուսումնասիրության արդյունքները ցույց են տալիս վիտամին D-ի ծանր անբավարարության (< 12 նգ/մլ) առկայությունը Հայաստանի կանանց շրջանում, մասնավորապես ամբողջ ազգաբնակչության 13%-ի և 65-ն անց տարիքի կանանց 20%-ի մոտ, թեև Հայաստանի եղանակը բարեխառն է և արևային: Այս տվյալները էլ ավելի անհանգստացնող են, քանի որ ստացվել են հիմնականում ամառային, արևոտ եղանակին, մինչդեռ հայտնի է, որ վիտամին D-ի մակարդակը կտրուկ ընկնում է ձմռանը: Ուստի ստացված տվյալները թերևս լիարժեք կերպով չեն արտացոլում տարվա ընթացքում հիպովիտամինոզ D-ի տարածվածության և ծանրության աստիճանի իրական պատկերը: Տարիքային խմբերի միջին մակարդակների միջև գոյություն ունեն տարբերություններ (18-24 տարեկան, 25-64 տարեկան և 65 տարեկան և բարձր), ինչպես նաև արձանագրվել են դեմոգրաֆիկ և կենսակերպային տարբերություններ։ Սակայն դրանք շատ փոքր էին կլինիկորեն էական համարվելու համար: Իրականում, ամբողջ բնակչության տարբեր ենթախմբերի միջև առկա ոչ նշանակալի տարբերությունները հիմնավորում են այն եզրահանգումը, որ վիտամին D-ի անբավարարությունը Հայաստանում համատարած է: Ակնառու բացառություն են կազմում հղի կանայք. նրանք այս հետազոտությանը մասնակցած այն փոքր տոկոսն էին, ում մոտ վիտամին D-ի մակարդակն ավելի բարձր էր, քան ընդհանրապես բնակչության շրջանում, ինչը հավանաբար կապված է հղիության ընթացքում վիտամինային հավելումների ընդունման հետ, որն էլ ավելորդ անգամ ընդգծում է նախածննդյան շրջանում ճիշտ խնամքի կարևորությունն ու ազդեցությունը: Հայաստանի բնակչությունը երիտասարդ է, մոտ 20%-ը 15 տարեկանից ցածր են, 53%-ը՝ 35-ից տարեկանից ցածր [35]: Չնայած մենք այս ուսումնասիրության մեջ չենք ընդգրկել երեխաների կամ տղամարդկանց, կարելի է հիմնավոր կերպով ենթադրել, որ երեխաների/տղամարդկանց և կանանց սննդակարգն ու ապրելակերպը գրեթե նման են, ինչը մեզ թույլ է տալիս այս արդյունքները վերագրել բնակչության այդ մասին նույնպես: Այսպիսով, վիտամին D-ի անբավարար՝ 12 նգ/մլ-ից ցածր մակարդակը 10-15% երեխաների և վերարտադրողական տարիքի կանանց շրջանում շատ մտահոգիչ է` հաշվի առնելով օստեոմալյացիայի և ռախիտի առաջացման ռիսկը մանկահասակ տարիքում: Հանրային առողջապահական միջամտությունները, որոնք նախատեսված են վիտամին D-ի էնդեմիկ անբավարարության վերացման համար, հիմնականում կենտրոնացված են սննդամթերքի՝ վիտամին D-ով հարստացման վրա: ԱՄՆ-ն ու Կանադան 1940-ականներից ի վեր ունեն վիտամին D-ով հարստացված կաթնամթերք, բայց վերջին հետազոտությունները փաստում են, որ կարող է լինել նաև այլընտրանքային սննդամթերք, ինչպիսիք են բուսայուղը, ալյուրը և մրգահյութը: Թռչունների և անասունների կերի մեջ վիտամին D-ի հավելումների կիրառումը խոստումնալից ցուցանիշներ է գրանցել՝ բարձրացնելով ձվի և մսամթերքի մեջ վիտամին D-ի մակարդակը: Պետական մակարդակով իրականացվող նմանատիպ միջոցառումները ցուցաբերել են դրական դինամիկա բնակչության շրջանում վիտամին D-ի միջին մակարդակի բարձրացման և ռախիտի ցուցանիշի իջեցման հարցում [36]: Վերջերս իրականացվել են փորձարկումներ, որոնց արդյունքում գրանցվել է ոսկրահյուսվածքի հանքային խտության բարձրացում և զուգահեռաբար վիտամին D-ի քանակի անբավարարության լրացում: Կա կարծիք, որ այս առավելությանը կարելի է հասնել նաև բնակչության մակարդակում [37]: Հաշվի առնելով Հայաստանում վիտամին D-ի անբավարարության բարձր մակարդակը՝ կա հանրային առողջապահական միջամտության կարիք` անպայմանորեն հարմարեցված համայնքի մշակութային և սննդակարգային առանձնահատկություններին, որի համար մեթոդներն ու տարբերակները շատ են, իսկ ազդեցությունը՝ շատ հստակ:
Սույն հետազոտության հիմնական առավելություններից մեկը հավաքագրման մեթոդն է, երբ օգտագործվում են առկա հանրային առողջապահական ցանցի ենթակառուցվածքները: Բացի այդ, DBS քարտերի օգտագործումն ապահովեց հեշտ, հուսալի և կայուն մեթոդ՝ նմուշների հավաքագրման, պահման և վերլուծման համար: Ավելին, կարևոր էր նաև ստանդարտացված ID-LC-MS/MS մեթոդի կիրառումը՝ 25-հիդրօքսիվիտամին D-ի ճիշտ և հուսալի հաշվարկի համար: Հետագա առավելություն հանդիսացավ նմուշների մեծ քանակը (Հայաստանում 1300 կանանցից մոտավորապես մեկը մասնակցել է այս հետազոտությանը), հավաքագրման կարճատևությունը (ամռան 3 ամիսները) և դեմոգրաֆիկ ու այլ բնութագրերի զուգահեռ հավաքագրումը: Հետազոտության սահմանափակումներից մեկը կլաստերային մոդելի կիրառումն է, որը հնարավոր է լիարժեք չներկայացնի բնակչության, մասնավորապես փոքր գյուղական համայնքների պատկերը։ Մյուսը հարցաթերթիկների ինքնուրույն լրացնելն է, որը կարող է ունենալ դասական թերացումներ, ինչպես օրինակ՝ մասնակցի լավ չհիշելը, հարցերից հոգնելը և զուտ անփութությունը կամ շփոթմունքը: Այնուամենայնիվ, այս ուսումնասիրությունը հանրային առողջապահության մարմիններին տրամադրում է այդքան անհրաժեշտ տվյալներ՝ ոսկրային համակարգի առողջությանը սպառնացող այս համատարած խնդիրը լուծելու համար:

Շահերի բախում
Հեղինակները հայտարարում են, որ շահերի բախում չկա:

Էթիկայի հանձնաժողովի թույլտվություն
Բոլոր միջամտությունները, որոնք ներառել են մարդու մասնակցություն, կատարվել են էթիկայի նորմերի և/կամ 1964թ. Հելսինկիի հռչակագրի համապատասխան: Այս հետազոտությունը հաստատվել է Կոլումբիայի համալսարանի և Իրվայնի Կալիֆորնիայի համալսարանի՝ Մարդկանց հետազոտական պաշտպանության գրասենյակների և Մ.Հերացու անվ. Երևանի պետական բժշկական համալսարանի էթիկայի հանձնաժողովի կողմից:

Հատուկ նշում խմբագրության կողմից
Սույն հոդվածը թարգմանված է անգլերեն տարբերակից, որը տպագրվել է 2021թ. մայիսի 13-ին European Journal of Clinical Nutrition հանդեսում (Nature Publishing Group): Հայերեն թարգմանության տպագրության համար հեղինակները ստացել են թույլտվություն հրատարակչից, իսկ «Առողջապահության և բժշկագիտության հայկական հանդեսի» խմբագրությունն էլ իր հերթին չի առարկել։ Հոդվածի անգլերեն բնօրինակն ազատ հասանելի է հետևյալ հասցեով՝ nature.com/articles/s41430-021-00934-1
Հիմնական հոդվածի հղումն է` Hutchings N, Babalyan V, Heijboer AC, Baghdasaryan S, Qefoyan M, Ivanyan A, Ackermans, MT, Formenti AM, Lesnyak O, Giustina A, Bilezikian JP. Vitamin D status in Armenian women: a stratified crosssectional cluster analysis. Eur J Clin Nutr. 2021 May 13. doi: 10.1038/s41430-021-00934-1. Online ahead of print

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Rizzoli R, Boonen S, Brandi M-L et al. Vitamin D supplementation in elderly or postmenopausal women: a 2013 update of the 2008 recommendations from the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO). Curr Med Res Opin. 2013;29:305-313.
2. Giustina A, Adler RA, Binkley N et al. Controversies in vitamin D: summary statement from an international conference. J Clin Endocrinol Metab. 2019;104:234-240.
3. Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med. 2007; 357:266-281.
4. Aranow C. Vitamin D and the immune system. J Investig Med. 2011;59:881-886.
5. Hewison M. An update on vitamin D and human immunity. Clin Endocrinol. 2012;76:315-325.
6. Rosen Y, Daich J, Soliman I, Brathwaite E, Shoenfeld
Y. Vitamin D and autoimmunity. Scand J Rheumatol. 2016;45:439-447.
7. Holick MF. The vitamin D deficiency pandemic: approaches for diagnosis, treatment and prevention. Rev Endocr Metab Disord. 2017;18:153-165.
8. Pilz S, Verheyen N, Grübler MR et al. Vitamin D and cardiovascular disease prevention. Nat Rev Cardiol. 2016;13:404-417.
9. Kulling PM, Olson KC, Olson TL et al. Vitamin D in hematological disorders and malignancies. Eur J Haematol. 2017;98:187-197.
10. DeLuca HF. Vitamin D: historical overview. Vitam Horm. 2016;100:1-20.
11. Christakos S, Dhawan P, Verstuyf A et al. Vitamin D: metabolism, molecular mechanism of action, and pleiotropic effects. Physiol Rev 2016;96:365-408.
12. Bouillon R, Marcocci C, Carmeliet G et al. Skeletal and extraskeletal actions of vitamin D: current evidence and outstanding questions. Endocr Rev. 2019;40:1109-1151.
13. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. N Engl J Med. 1998;338:736-746.
14. van Schoor N, Lips P. Global overview of vitamin D status. Endocrinol Metab Clin North Am. 2017;46:845-870.
15. Wacker M, Holick M. Sunlight and vitamin D: a global perspective for health. Dermatoendocrinology. 2013;5:51-108.
16. Giustina A, Adler RA, Binkley N et al. Consensus statement from 2nd international conference on controversies in vitamin D. Rev Endocr Metab Disord. 2020;21:89-116.
17. Sempos CT, Heijboer AC, Bikle DD et al. Vitamin D assays and the definition of hypovitaminosis D: results from the first international conference on controversies in vitamin D. Br J Clin Pharmacol. 2018;84:2194-207.
18. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA et al. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011;96:1911-1930.
19. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary reference intakes for calcium and vitamin D. Washington, DC: National Academy Press; 2010.
20. Central Intelligence Agency, 2021. The World Factbook. ‘Armenia’https://www.cia.gov/the-world-factbook/countries/ armenia. Accessed 06 May 2021.
21. Yerevan Municipality. ‘Climate conditions’. https://www. yerevan. am/en/climate-conditions. Accessed 28 Aug 2020.
22. Lesnyak O, Sahakyan S, Zakroyeva A et al. Epidemiology of fractures in Armenia: development of a country-specific FRAX model and comparison to its surrogate. Arch Osteoporos. 2017;12:98.
23. Lips P, Bilezikian JP, Bouillon R. Vitamin D: giveth to those who needeth. JBMR Plus. 2019;4:e10232.
24. Ebeling PR, Adler RA, Jones G. et al. Management of endocrine disease: therapeutics of Vitamin D. Eur J Endocrinol. 2018;179:R239-259.
25. Giustina A. Rapid response to: preventing a COVID-19 pandemic: can high prevalence of severe hypovitaminosis D play a role in the high impact of Covid infection in Italy? BMJ. 2020;368:m810.
26. Balian R. ‘Vitamin D levels in women of Armenia.’ 9th International Osteoporosis Symposium. Yerevan, Armenia; 2014.
27. Katz J. Sample-size implications for population-based cluster surveys of nutritional status. Am J Clin Nutr. 1995;61:155-160.
28. Branca F, Coclite D, Napoletano A, Rossi L. Report: the Health and Nutritional Status of Children and Women in Armenia. Rome, Italy: National Institute of Nutrition; 1998.
29. Goswami R, Kochupillai N, Gupta N et al. Presence of 25(OH)D deficiency in a rural North Indian village despite abundant sunshine. J Assoc Physicians India. 2008;56:755757.
30. Madar AA, Gundersen TE, Haug AM, Meyer HE. Vitamin D supplementation and vitamin D status in children of immigrant background in Norway. Public Health Nutr. 2017;20:2887-2892.
31. Jones SR, Carley S, Harrison M. An introduction to power and sample size estimation. Emerg Med J. 2003;20:453458.
32. Eyles D, Anderson C, Ko P et al. A sensitive LC/MS/MS assay of 25OH vitamin D3 and 25OH vitamin D2 in dried blood spots. Clin Chim Acta. 2009;403:145-151.
33. Dirks NF, Esper HW, van Herwaarden AE et al. Various calibration procedures result in optimal standardization of routinely used 25(OH)D ID-LC-MS/MS methods. Clin Chim Acta. 2016;462:49-54.
34. Lips P, Cashman KD, Lamberg-Allardt C et al. Current vitamin D status in European and Middle East Countries and strategies to prevent vitamin D deficiency: a position statement of the European calcified tissue society. Eur J Endocrinol. 2019;180:23-54.
35. Հայաստանի Հանրապետության 2011թ. մարդահամարի արդյունքները. ՀՀ վիճակագրական կոմիտե, Երևան; 2012.
36. Pilz S, März W, Cashman K et al. Rationale and plan for vitamin D food fortification: a review and guidance paper. Front Endocrinol. 2018;9:373.
37. Moulas AN, Vaiou M. Vitamin D fortification of foods and prospective health outcomes. J Biotechnol. 2018;285:91101.