Рабдомиолиз и острое поражение почек во время периодической болезни: случай острого полимиозита, осложненного миоренальным синдромом

Мане Саргсян1,2,3, Вардан Гукасян1,2, Армине Хечоян2, Светлана Айрапетян1,2,3, Соня Палангян2, Татьяна Алавердян2,4

1 Кафедра нефрологии и пульмонологии, Ереванский государственный медицинский университет им. Гераци, Ереван, Армения
2 Отделение нефрологии, Медицинский центр Сурб Григор Лусаворич, Ереван, Армения
3 Отделение гемодиализа, Медицинский центр Сурб Григор Лусаворич, Ереван, Армения
4 Кафедра терапии, Национальный институт здравоохранения имени акад. С.Х.Авдалбекяна, Ереван, Армения

АБСТРАКТ

Рабдомиолиз представляет собой клинический синдром, характеризующийся миалгией, мышечной слабостью и образованием красновато-коричневой мочи. В основе развития синдрома лежат своеобразные морфологические изменения мышечной ткани, которые выражаются деструкцией мышечной ткани на клеточном уровне и нарушением мышечной функции. Следствием этого является попадание внутриклеточных компонентов, особенно креатинфосфокиназы и миоглобина, в кровоток. Последние фильтруются канальцами почек и, проходя по канальцевому аппарату, повреждают клетки эпителия, приводя к развитию некрозов. Острый миоренальный синдром при далеко зашедшем рабдомиолизе приводит к острой почечной недостаточности в 75% случаев. По этиологическому фактору рабдомиолиз бывает травматическим (физическая перегрузка) и атравматическим (лекарственным). Среди последних ведущая роль принадлежит лекарственным средствам. Это особенно характерно для колхицина, который широко используется при периодических воспалительных заболеваниях, как для снижения частоты приступов, так и для предотвращения развития амилоидоза. Особенность представленного в статье случая заключается в том, что у молодого пациента 30-и лет, страдающего периодической болезнью, постоянно принимавшего колхицин 2.0 мг/сут, при умеренных физических нагрузках наблюдались сильные боли в поясничной области и бедренных мышцах, с картиной острого полимиозита, на фоне которого сформировался рабдомиолиз с развитием острой почечной недостаточности.

Ключевые слова: периодическая болезнь, рабдомиолиз, колхицин, креатинфосфокиназа, повреждение почек.

DOI: 10.54235/27382737-2023.v3.2-91

ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Ռաբդոմիոլիզը կլինիկական համախտանիշ է, որն արտահայտվում է մկանացավով, մկանային թուլությամբ, կարմրաշագանակագույն մեզի արտադրմամբ [1]: Համախտանիշի զարգացման հիմքում ընկած են մկանային հյուսվածքի յուրահատուկ ձևաբանական փոփոխություններ, որոնք արտահայտվում են բջջային մակարդակով մկանային հյուսվածքի քայքայմամբ և մկանների ֆունկցիայի խանգարմամբ: Հետևանքը լինում է ներբջջային բաղադրիչների՝ հատկապես կրեատինֆոսֆոկինազի (ԿՖԿ) և միոգլոբինի անցումն արյան հուն: Վերջիններս ֆիլտրվում են երիկամի կծիկներով և, անցնելով խողովակային ապարատով, ախտահարում են էպիթելային բջիջները՝ հանգեցնելով մեռուկացման (նեկրոզի) [1]: Կլինիկորեն դա արտահայտվում է սուր երիկամային անբավարարության (ՍԵԱ) զարգացմամբ, որի բնորոշ լաբորատոր ցուցանիշը համարվում է ԿՖԿ մակարդակի բարձրացումն արյան մեջ: Սուր մկան-երիկամային համախտանիշը (միոռենալ սինդրոմ) զարգացած ռաբդոմիոլիզի ժամանակ հանգեցնում է ՍԵԱ-ի 75% դեպքերում: Ըստ պատճառագիտական գործոնի՝ ռաբդոմիոլիզը լինում է տրավմատիկ (ֆիզիկական գերծանրաբեռնվածություն) և ատրավմատիկ (դեղորայքային): Վերջիններիս մեջ առաջատար դերը պատկանում է տարբեր դեղամիջոցներին: Հատկապես հանդիպում է կոլխիցինի ընդունման դեպքում [2]:
Հայտնի է, որ կոլխիցինը պարբերական հիվանդության (ՊՀ) դեպքում լայնորեն օգտագործվող դեղամիջոց է, ինչպես նոպաների հաճախականությունը պակասեցնելու, այնպես էլ ամիլոիդոզի զարգացումը կանխելու նպատակով [2]: ՊՀ ժամանակ, անկախ կոլխիցինի օգտագործումից, հիմնական կլինիկական տարբերակներին զուգահեռ, առանձին դեպքերում նկատվում է վերին և ստորին վերջույթների մկանացավ (միալգիա), որը կարող է ընթանալ ՊՀ հատուկ ջերմային ռեակցիայով՝ առանց կլինիկական և ձևաբանական փոփոխությունների [3]:
Ստորև ներկայացվող դեպքի առանձնահատկությունն այն է, որ ՊՀ տառապող և մշտապես կոլխիցին 2.0 մգ ընդունող 30-ամյա երիտասարդի մոտ ֆիզիկական չափավոր ծանրաբեռնվածության ընթացքում դիտվել են գոտկատեղի և ազդրային մկանների ուժեղ ցավեր սուր պոլիոմիոզիտի պատկերով, որի ֆոնին ձևավորվել է ռաբդոմիոլիզ՝ ՍԵԱ-ի զարգացմամբ:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔԻ ՆԿԱՐԱԳՐՈՒԹՅՈՒՆ

30 տ. տղամարդն ընդունվել է Սուրբ Գրիգոր Լուսավորիչ բժշկական կենտրոնի նեֆրոլոգիական բաժանմունք 2022 թ. օգոստոսի 27-ին:
Կլինիկական քննություն
Գանգատներն ընդունվելիս՝ սրտխառնոց, փսխում, մեզի քանակի խիստ նվազում (30 մլ 24 ժամում) և գույնի մգացում (շագանակագույն), գոտկատեղի և ազդրային մկանների սաստիկ, կարկամող ցավեր: Հիվանդությունը սկսվել է հոսպիտալացումից 2 օր առաջ, երբ առավոտյան 2 մգ կոլխիցինի հերթական չափաբաժինն ընդունելուց և հաջորդող ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից հետո առաջացել են ուժեղ մկանային ցավեր գոտկային շրջանում, որոնք տարածվել են և ընդգրկել ազդրային մկանները: Ցավերը զուգակցվել են սրտխառնոցով, փսխումով, ջերմության բարձրացումով (38-39°C), մեզի քանակի արագ, խիստ նվազումով (100 մլ 24 ժամում) և գույնի մգացումով:
Անամնեզում նշում է ՊՀ՝ հաստատված գենետիկ հետազոտությամբ: Ամեն օր ընդունում է կոլխիցին 2 մգ:
Ընդունվելիս վիճակը գնահատվել է միջին ծանրության: Մաշկը և տեսանելի լորձաթաղանթները՝ գունատ, առանց ծայրամասային այտուցների:
Սրտի տոները պարզ, ռիթմիկ, անոթազարկը՝ 90 զ/ր, զարկերակային ճնշումը՝ 130/80 մմ ս.ս.: Թոքերում վեզիկուլյար շնչառություն: Լյարդը և փայծաղը չեն շոշափվում: Գոտկատեղի և ստորին վերջույթների մկանային ապարատում օբյեկտիվ փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել:
Լաբորատոր տվյալներ
Արյան ընդհանուր քննություն՝ լեյկոցիտներ 7.41×103, էրիթրոցիտներ 4.00×106, հեմոգլոբին 121, հեմատոկրիտ 34.6%, թրոմբոցիտներ 166×103, նեյտրոֆիլներ 68.8%, լիմֆոցիտներ 20.4%, էրիթրոցիտների նստեցման արագություն 40 մմ/ժամ:
Մեզի քննություն. ընդունվելիս չի կատարվել անուրիայի պատճառով:
Արյան կենսաքիմիական քննություն ընդունվելիս. կրեատինին 1110 մկմոլ/լ, կծիկային ֆիլտրացիա 5.06 մլ/ր/1.73մ2, միզանյութ 20.9 մմոլ/լ, K+ 5.5 մմոլ/լ, Ca2+ 1.26 մմոլ/լ, P 2.95 մմոլ/լ, ԿՖԿ 7999.5 Մ/լ (նորմայում < 171.0 Մ/լ):
Կոագուլոգրամ. պրոթրոմբինային ինդեքս 62%, APTT (ակտիվացված մասնակի թրոմբոպլաստինային ժամանակ) 44.1 վ:
Գործիքային հետազոտություններ
Երիկամների ուլտրաձայնային հետազոտություն ընդունվելիս. երիկամների չափերը՝ աջը 11.7×4.8 սմ, ձախը 13.4×4.8 սմ, ուրվագծերը հարթ են, պարենքիմը՝ 1.8×2.4 սմ: Կեղևային շերտի էխոգենությունը բարձր, կեղև-միջուկային տաբերակումն ընդգծված:
Ախտորոշման հիմնավորում
Հաշվի առնելով բարձր հիպերկրեատինինեմիան, ցածր կծիկային ֆիլտրացիան, հիպերկալիեմիան, հիպերֆոսֆատեմիան, ԿՖԿ բարձր մակարդակը և անուրիան՝ վիճակը գնահատվել է որպես երիկամի սուր վնասում՝ սուր պոլիոմիոզիտի ֆոնին զարգացած ռաբդոմիոլիզի հետևանքով: Ռաբդոմիոլիզի հաստատման հիմնական ցուցանիշը համարվել է ԿՖԿ բարձր մակարդակը: Առաջին օրն անուրիայի պատճառով միոգլոբինը հնարավոր չի եղել որոշել:
Բուժում
Առաջնակի բուժման մեթոդ է ընտրվել սուր հեմոդիալիզը, որը սկսվել է ընդունման հաջորդ օրը: Դիուրեզի վերականգնումը դիտվել է դիալիզային բուժման երկրորդ սեանսից: Կատարվել է դիալիզի 7 սեանս: Աստիճանաբար վերականգնվել է դիուրեզը: Շուրջօրյա մեզի քանակը՝ 2000 մլ:
Լաբորատոր տվյալները դիալիզի սեանսներն ավարտելուց հետո. կրեատինինի մակարդակն արյան մեջ 163 մկմոլ/լ, կծիկային ֆիլտրացիան 45.8 մլ/ր/1.73մ2, K+ 4.7 մմոլ/լ, P 0.5 մմոլ/լ, մեզի ընդհանուր քննությամբ՝ տեսակարար կշիռ 1008, սպիտակուցը բացակայում է, առկա է չափավոր միկրոհեմատուրիա:
Տրվել է դեզինտոքսիկացիոն բուժում, պանտոպրազոլ, կալցիումի գլյուկոնատ, գլյուկոզ:
Խորհուրդներ և հետագա հսկողություն
Խորհուրդ է տրվել կոլխիցինի դեղաչափն իջեցնել օրական 1 մգ-ի, արյան ընդհանուր քննություն, կրեատինինի մակարդակի հսկողության տակ, նեֆրոլոգի մշտական հսկողություն 2 տարի:

ՔՆՆԱՐԿՈՒՄ

Այսպիսով՝ ՊՀ հիվանդի մոտ, որը մշտապես օգտագործել է կոլխիցին 2 մգ, կարճատև ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունից հետո ձևավորվել է սուր ճմլման համախտանիշ (քրաշ սինդրոմ)՝ ՍԵԱ-ի զարգացմամբ: Հիվանդի կողմից նկարագրված կարճատև ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունն առանձին վերցրած չէր կարող հանգեցնել տրավմատիկ ռաբդոմիոլիզի և որպես հետևանք ՍԵԱ-ի զարգացման: Ամենայն հավանականությամբ երիկամի սուր վնասման զարգացման մեջ որոշակի բաժինը պատկանում է կոլխիցինին, որը հազվադեպ հանգեցնում է ատրավմատիկ ռաբդոմիոլիզի:
Վերը նշված 2 պատճառագիտական գործոնների զուգակցման հետևանքով զարգացած ռաբդոմիոլիզն արագ բարդացել է երիկամի սուր վնասմամբ: Ընդ որում ռաբդոմիոլիզի զարգացման մեխանիզմի գլխավոր հատվածը միոլիզն է: Այն հանգեցնում է միոգլոբինի առաջացման, որը կարևոր դեր է խաղում ՍԵԱ-ի զարգացման մեջ՝ իր քայքայման ածանցյալներով (դերիվատներով) խցանելով երիկամային խողովակիկների լուսանցքը: Այդ գործընթացին զուգահեռ արյան մեջ մի քանի անգամ բարձրանում է ԿՖԿ մակարդակը, որը համարվում է ռաբդոմիոլիզի ախտորոշման կարևորագույն լաբորատոր ցուցանիշ: Այն տվյալ հիվանդի մոտ բարձրացած է եղել մինչև 7999.5 մմոլ/լ (նորմայում < 171.0 մմոլ/լ): Հիվանդի ընդունման և հետազոտման ընթացքում օլիգո-անուրիայի պատճառով միոգլոբինի մակարդակը մեզի մեջ հնարավոր չի եղել հետազոտել:

ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ

Այսպիսով, ՊՀ հիվանդի մոտ չափավոր ֆիզիկական ծանրաբեռնվածությունը չէր հանգեցնի ռաբդոմիոլիզի, եթե չզուգակցվեր կոլխիցինի՝ չափազանց հազվադեպ հանդիպող ատրավմատիկ ռաբդոմիոլիզ առաջացնող ազդեցության հետ:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

Мухин Н.А. Диагностика и лечение болезни почек. Россия: Гэотар-Медиа; 2008
Лойманн Э., Цыгин А.Н., Саркисян А.А. Детская нефрология. Россия: Литтерра; 2010
Айвазян А.А. Периодическая болезнь. Ереван; 1982