Лечение иммунных язв роговицы методом тектонической кератопластики. Описание клинических случаев

Лечение иммунных язв роговицы методом тектонической кератопластики. описание клинических случаев

Ани Амбарцумян1, М Алоян2, Офеля Гиноян1,3
1 Офтальмологический центр им. С.В. Малаяна, Ереван, Армения
2 Российско-армянский (Славянский) университет, Ереван, Армения
3 Ереванский государственный медицинский университет им. М. Гераци, Ереван, Армения

АБСТРАКТ

Введение: Трансплантации роговицы малого калибра (тектоническая кератопластика или лоскутный трансплантат) выполняются во время перфорации роговицы или десцеметоцеле для постоянного или временного восстановления тканей. Цель операции – восстановить целостность глазного яблока и предотвратить дальнейшее воспаление и осложнения, одновременно улучшая остроту зрения.
Методы: С 2016 по 2022 гг. в офтальмологическом центре имени С.В.Малаяна, тектоническая кератопластика была выполнена 3-ём пациентам с иммунными поражениями роговицы. У двоих из них была перфорация роговицы, а у третьего – десцеметоцеле с токсическим дефицитом лимбальных стволовых клеток.
Результаты: У всех троих пациентов был положительный результат после операции. Целостность глазного яблока была восстановлена, развитие возможных осложнений было предотвращено, острота зрения даже улучшилась.
Заключение: Тектоническая кератопластика или лоскутная пластика могут считаться одним из лучших хирургических методов для пациентов с перфорацией роговицы в анамнезе.

Ключевые слова: кератопластика, роговица, десцеметоцеле, перфорация

DOI: 10.54235/27382737-2023.v3.2-84

---

ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Եղջերաթաղանթի փոքր տրամաչափի փոխպատվաստումները (տեկտոնիկ կերատոպլաստիկա կամ patch graft՝ կարկատանային փոխպատվաստ) կատարվում են եղջերաթաղանթի թափածակման կամ դեսցեմետոցելեի ժամանակ, հյուսվածքի մշտական կամ ժամանակավոր վերականգնման նպատակով [1,2,4-7]։ Տեկտոնիկ կամ ծածկային կերատոպլաստիկա սովորաբար կատարվում է այն ախտահարումների դեպքում, որոնք չափազանց մեծ են հյուսվածքային սոսինձ, շաղկապենու լաթ կամ ամնիոտիկ թաղանթ կիրառելու համար, բայց բավականաչափ փոքր են, որպեսզի կատարվի լիաշերտ թափանցող կերատոպլաստիկա [3,8,10]։ Եղջերաթաղանթի փոխպատվաստման առավելությունը մյուս մեթոդների համեմատ այն է, որ այն թափանցիկ է և պղտորվելու կամ անոթավորվելու քիչ հավանականություն ունի։ Այն կարող է լավ ծածկային աջակցություն ապահովել ակնագնդին, քանի որ հյուսվածքն ունի լավ ամրություն և կոշտություն։ Վիրահատության նպատակն է վերականգնել ակնագնդի ամբողջականությունը և կանխել հետագա բորբոքումները, որոնք կարող են հանգեցնել այնպիսի բարդությունների, ինչպիսիք են էնդոֆթալմիտը, աչքի պարունակության արտանկումը: Կարկատանային փոխպատվաստումները կատարվում են ինչպես թափանցող՝ լիաշերտ, այնպես էլ ոչ լիաշերտ եղանակով՝ առկա ախտահարումից կախված։ Այն կարող է ընդգրկել եղջերենու թե՛ ծայրամասային, թե՛ կենտրոնական մասը՝ վերջինիս դեպքում հանգեցնելով տեսողության խանգարման։ Հաշվի առնելով մեծ տրամաչափի թափանցող կերատոպլատիկայի հետագա հնարավոր բարդությունները բորբոքված աչքում, ինչպիսիք են դոնորական եղջերենու վաղաժամ օտարումը, կարային աստիգմատիզմը, շատ դեպքերում այն նպատակահարմար և կիրառելի չէ, ինչի պատճառով կատարվում է ծածկային փոխպատվաստում [9,15,19]:
Այսպիսով, կարելի է ասել, որ եղջերաթաղանթի թափածակման դեպքում նպատակահարմար է կատարել թափանցող ծածկային փոխպատվաստում [11,16,18]: Լիաշերտ ծածկային փոխպատվաստումն ավելի արդյունավետ է և տեխնիկապես ավելի դյուրին, եթե ուվեալ հյուսվածքը մշտապես արտանկված չէ թափածակման հատվածում [13,14,16,18]:
Եղջերաթաղանթի հյուսվածքային լիզիսի ժամանակ, երբ արդեն կա ձևավորված դեսցեմետոցելե, թափածակումը կանխելու նպատակով բավականին արդյունավետ է ոչ լիաշերտ ծածկային փոխպատվաստումը [12, 17,20]:

ՆՊԱՏԱԿ

Սույն հաղորդման նպատակն է ներկայացնել եղջերաթաղանթի թափածակման բուժման նպատակով տեկտոնիկ կերատոպլաստիկայի մեր նախնական փորձը:

ՄԵԹՈԴՆԵՐ

2016-2022 թթ. ընթացքում Ս.Վ.Մալայանի անվան ակնաբուժական կենտրոնում ծածկային կերատոպլաստիկա (patch graft) կատարվել է եղջերենու իմունային ախտահարմամբ 3 հիվանդի։ Առաջին հիվանդի ախտորոշումը եղել է Մյուռենի խոց, եղջերենու թափածակում, երկրորդինը՝ եղջերենու թափածակում՝ զուգակցված ռևմատոիդ հոդաբորբ հետ, իսկ երրորդ հիվանդինը՝ դեսցեմետոցելե թափածակման վտանգով՝ զուգակցված լիմբալ ցողունային բջիջների տոքսիկ անբավարարությամբ։ Երեքին էլ կատարվել է 3 մմ տրամաչափի տեկտոնիկ կերատոպլաստիկա՝ փոխպատվաստը ֆիքսելով 12 հանգուցակարերով։ Այս վիրահատության տեխնիկան գրեթե չի տարբերվում սովորական թափանցող կերատոպլաստիկայի տեխնիկայից։ Բոլոր հիվանդների մոտ էլ հաջողվել է պահպանել ակնագնդի ամբողջականությունը, կանխել վերջինիս պարունակության արտանկումը և նույնիսկ բարելավել տեսողությունը։

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔԵՐ

ՀԻՎԱՆԴ 1
Կին, 55 տարեկան, Visus OS ձ.շ.դ.մ. չ/կ, IOP OS -18 մմ ըստ Մակլակովի։
Ախտորոշում. Մյուռենի խոց, եղջերաթաղանթի թափածակում:
Գանգատներ. ձախ աչքում ցավ, կարմրություն և տեսողության աստիճանական վատթարացում։
Անամնեզ. ստացել է կոնսերվատիվ բուժում Մյուռենի խոցի կապակցությամբ։ Գանգատներն ի հայտ են եկել, երբ ինքնակամ դադարել է ընդունել իմունաճնշիչ հաբերը։
Օբյեկտիվ. կենսամանրադիտակային հետազոտությամբ հայտնաբերվել է եղջերենու թափածակում լիմբի մոտ, ծիածանաթաղանթի արտանկումով՝ տեղակայված ժամը 5-ի հատվածում։ Զննման պահին որևէ համակցված հիվանդություն չի հայտնաբերվել։
Վիրահատություն. կատարվել է 3 մմ տրամաչափի տեկնոնիկ կերատոպլաստիկա (հետ տեղադրելով արտանկված ծիածանաթաղանթը, տե՛ս Նկար 1), վերականգնվել է ակնագնդի ամբողջականությունը, բարելավվել է տեսողության սրությունը։

Նկար 1. Հիվանդ 1. ձախ աչքի եղջերենու տեկտոնիկ կերատոպլաստիկայից առաջ (վերևում) և հետո (ներքևում)

ՀԻՎԱՆԴ 2
Կին, 57 տարեկան, Visus OS ձ.շ.դ.մ. չ/կ, IOP OS –«-1» շոշափելիս։
Ախտորոշում. եղջերենու իմուն խոց, թափածակում՝ զուգացված ռևմատոիդ հոդաբորբով։
Գանգատներ. աջ աչքում ցավ, կարմրություն, ցածր տեսողություն։
Անամնեզ. ռևմատոիդ հոդաբորբ, 2-րդ տիպի շաքարային դիաբետ, տարած ծայրամասյին խոցոտվող կերատիտ, ինչի կապակցությամբ ստացել է կոնսերվատիվ բուժում։ Աջ աչքում տեսողությունը նվազել է մինչև մատների հաշվում դեմքի մոտ։
Օբյեկտիվ. կենսամանրադիտակային հետազոտությամբ հայտնաբերվել է եղջերենու հարկենտրոնական թափածակում մոտ 2.5 մմ՝ տեղակայված ժամը 7-ի հատվածում։ Առաջային խցիկը ծանծաղ, իսկ ծիածանաթաղանթը՝ հպված եղջերենուն։
Վիրահատություն. կատարվել է 3 մմ տրամաչափի տեկնոնիկ կերատոպլաստիկա առաջային խցիկի և ակնագնդի ամբողջականության վերականգնմամբ՝ կանխելով աչքի պարունակության արտանկումը (Նկար 2)։

Նկար 2. Հիվանդ 2. աջ աչքի եղջերենու տեկտոնիկ կերատոպլաստիկայից առաջ (վերևում) և հետո (ներքևում)

ՀԻՎԱՆԴ 3
Կին, 66 տարեկան, Visus OS 0,01. չ/կ, IOP OS – 20 մմ ըստ Մակլակովի։
Ախտորոշում. դեսցեմետոցելե թափածակման սպառնացող վտանգով՝ զուգակցված լիմբալ ցողունային բջիջների տոքսիկ անբավարարությամբ։
Անամնեզ. երկու աչքերում լիմբալ ցողունային բջիջների անբավարարություն՝ զուգակցված ատոպիկ կերատոկոնյունկտիվիտով։ Աջ աչքում մեկ ամիս առաջ կատարվել էր վիրահատություն պսևվդոպտերիգիումի կապակցությամբ։
Օբյեկտիվ. հեռացված պսևդոպտերիգիումի տեղում մերկացել էր դեսցեմետյան թաղանթը մոտ 3 մմ տրամաչափով և առկա էր ստրոմալ լիզիս, որը թափածակման վտանգ էր ներկայացնում։
Վիրահատություն. կատարվել է 3 մմ տրամաչափի տեկնոնիկ կերատոպլաստիկա՝ լրացնելով ստրոմալ հյուսվածքի պակասն ու այդպիսով կանխելով թափածակումը (Նկար 3)։

Նկար 3. Հիվանդ 3. աջ աչքի եղջերենու տեկտոնիկ կերատոպլաստիկայից առաջ (վերևում) և հետո (ներքևում)

ՔՆՆԱՐԿՈՒՄ

Եղջերաթաղանթի հալեցումը՝ կերատոմալյացիան, կարող է լինել արտահայտված բորբոքման հետևանք: Չբուժված դեպքերը կարող են հանգեցնել եղջերաթաղանթի դեսցեմետոցելեի և թափածակման: Այս խնդրի լուծման ևս մեկ միջոց է եղջերաթաղանթի փոխպատվաստման կիրառումը: Եղջերաթաղանթի ծածկային փոխպատվաստումը թույլ է տալիս պահպանել ակնագնդի ամբողջականությունը, կայունացնել աչքի վիճակը նախքան համակարգային իմունաճնշիչների ազդելը։
1-ին հիվանդի դեպքում Մյուռենի խոցի կենսամանրադիտակային պատկերը՝ արտանկված ծիածանաթաղանթով և եղջերենուն վերջինիս կպումներով, այլ տարբերակ չէր թողնում, քան կատարել ծածկային փոխպատվաստում. ամնիոտիկ թաղանթի կիրառումն արդյունավետ չէր լինի, իսկ շաղկապենու լաթով ծածկելը կհանգեցներ աչքի վիճակի վատթարացման՝ էլ ավելի մոտեցնելով իմունային համալիրներ։ Բացի դրանից, շաղկապենու լաթով ծածկելը կհանգեցներ ակնագնդի անընդունելի կոսմետիկ տեսքի։ Ծածկային փոխպատվաստումը այդ 55-ամյա կնոջ ձախ աչքի ամբողջականությունը վերականգնելուց բացի նաև բարելավեց տեսողության որակը։
2-րդ հիվանդի մոտ, հաշվի առնելով երկու ուղեկցող հիվանդությունները (ռևմատոիդ հոդաբորբ և շաքարային դիաբետ), ինչպես նաև թափածակման տրամաչափը (2.5 մմ), ի սկզբանե որոշում կայացվեց կատարել ծածկային փոխպատվաստում, քանզի ամնիոտիկ թաղանթի փոխպատվաստումն այս դեպքում նույնպես արդյունավետ չէր լինի։ Այս հիվանդի մոտ նույնպես վերականգնվեց աչքի ամբողջականությունը, առաջային խցիկը, ինչի շնորհիվ դադարեց ցավը, աստիճանաբար նվազեց կարմրությունը և բարելավվեց տեսողության սրությունը։
3-րդ հիվանդի մոտ, հաշվի առնելով դեսցեմետոցելե ախտորոշումը, նույնպես կատարվել է աջ աչքի եղջերաթաղանթի ծածկային փոխպատվաստում։ Դեսցեմետոցելեն բնութագրվում է եղջերենու ստրոմալ լիզիսով (հալեցմամբ), մերկացած դեսցեմետյան թաղանթով և խիստ բարակած եղջերաթաղանթով։ Այս հանգամանքը թափածակման շատ մեծ վտանգ է ներկայացնում և ամեն վարկյան կարող է հանգեցնել դրան։ Հաշվի առնելով այն, որ եղջերենու ստրոմալ հյուսվածքում վերականգնողական գործընթաց տեղի չի ունենում, նման դեպքերում ամնիոտիկ թաղանթի փոխպատվաստումը կարելի է համարել անարդյունավետ միջամտություն: Ուստի ստրոմալ հյուսվածքի պակասը լրացնելու համար հարկ համարվեց կատարել ծածկային փոխպատվաստում։
Հետվիրահատական բուժումն ու հսկողությունը շատ կարևոր է ցանկացած վիրահատության հաջող արդյունքի համար: Հետվիրահատական շրջանում 3 հիվանդներն էլ ունեցել են էպիթելի բացակայություն անհարթ մակերեսի պատճառով, որը կարգավորվել է 10-14 օրում։ Կարերի շուրջ վարակային կամ իմունային ռեակցիա չի հայտնաբերվել։ Առաջային խցիկի խորությունը մոտ 2.5 մմ էր, հեղուկը՝ թափանցիկ։ Հետվիրահատական շրջանում կիրառվել են տեղային կորտիկոստերոիդներ և տեղային հակաբիոտիկներ: Էպիթելային արատի համար նշանակվել է շիճուկային կաթիլ և դոքսիցիկլինի հաբեր։ Ի լրումն այս բուժման, յուրաքանչյուր հիվանդ շարունակել է ստանալ համակարգային բուժում աուտոիմուն հիվանդության ակտիվությունը վերահսկելու համար։

ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ

Հաշվի առնելով եղջերաթաղանթի փոխպատվաստի օտարման բարձր ռիսկը բորբոքված աչքում, ավելի նպատակահարմար է այսպիսի հիվանդներին կատարել տեկտոնիկ կերատոպլաստիկա (patch graft՝ ծածկային փոխպատվաստում)՝ վերականգնելով աչքի ամբողջականությունը կամ կանխելով եղջերաթաղանթի հնարավոր թափածակումը։ Այսպիսով, տեսողական գործառույթի հնարավոր բարելավման համար տեկտոնիկ կերատոպլաստիկան կարելի է համարել ավելի նպատակահարմար։

 
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

1. Arentsen JJ, Laibson PR, Cohen EJ. Management of corneal descemetoceles and perforations. Ophthalmic Surg. 1985;16:29-33
2. Hirst LW, Smiddy WE, Stark WJ. Corneal perforations: changing methods of treatment, 1960-1980. Ophthalmology. 1982; 89:630-635
3. Weiss JL, Williams P, Lindstrom RL, Doughman DJ. The use of tissue adhesive in corneal perforations. Ophthalmology. 1983;90:610-615
4. Portnoy SL, Insler MS, Kaufman HE. Surgical management of corneal ulceration and perforation. Surv Ophthalmol. 1989;34:47-58
5. Kenyon KR. Corneal perforations: discussion. Ophthalmology. 1982;89:634-635
6. Saini JS, Sharma A, Grewal SPS. Chronic corneal perforations. Ophthalmic Surg. 1992;23:399-402
7. Lekskul M, Fracht HU, Cohen EJ et al. Nontraumatic corneal perforation. Cornea. 2000;19(3):313-319
8. Lin JC, Rapuano CJ, Laibson PR et al. Corneal melting associated with use of topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs after ocular surgery. Arch Ophthalmol. 2000;118:1129-1132
9. Hargrave SL, Jung JC, Fini ME et al. Possible role of the vitamin E solubilizer in topical diclofenac on matrix metalloproteinase expression in corneal melting: an analysis of postoperative keratolysis. Ophthalmology. 2002;109(2):343-350
10. Guidera AC, Luchs JI, Udell IJ. Keratitis, ulceration, and perforation associated with topical nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Ophthalmology. 2001;108(5):936-944
11. Rossiter JD, Ellingham R, Hakin KN, Twomey JM. Corneal melt and perforation secondary to floppy eyelid syndrome in the presence of rheumatoid arthritis. Br J Ophthalmol. 2002;86(4):483
12. Goosey JD, Mosteller MW, Kaufman HE. Radiating folds in Descemet’s membrane as a sign of impending corneal perforation. Am J Ophthalmol. 1984;98:625-626
13. Webster RG Jr, Slansky HH, Refojo MF et al. The use of adhesive for the closure of corneal perforations, Arch Ophthalmol. 1968;80:705-709
14. Hirst LW, Smiddy WE, DeJuan E. Tissue adhesive therapy for corneal perforations. Aust J Ophthalmol. 1983;11:113-118
15. Su CY, Lin CP. Combined use of an amniotic membrane and tissue adhesive in treating corneal perforation: a case report. Ophthalmic Surg. 2000;31(2):151-154
16. Boruchoff SA, Donshik PC. Medical and surgical management of corneal thinning and perforations. Int Ophthalmol Clin. 1975;15:111-123
17. Hyndiuk RA, Hull DS, Kinyoun JL. Free tissue patch and cyanoacrylate in corneal perforations. Ophthalmic Surg. 1974;5:50-55
18. Patten JT, Cavanagh HD, Pavan-Langston D. Penetrating keratoplasty in acute herpetic corneal perforations. Ann Ophthalmol. 1976;8:287-294
19. Mizuno K, Hayasaka S. Penetrating keratoplasty with use of adhesives and scleral strip in acute corneal perforations. Ophthalmic Surg. 1982;13:475-477
20. Leibowitz HM, Berrospi AR. Initial treatment of descemetocele with hydrophilic contact lenses. Ann Ophthalmol. 1975;7:1161-1166