Интерпретация данных денситометрии у больного анкилозирующим спондилитом

Наринэ В. Асланян*
Отделение радиологии, Медицинский Центр Эребуни, Ереван, Армения
Кафедра внутренних болезней, Армянский медицинский институт, Ереван, Армения

АБСТРАКТ

Денситометрическое исследование (рентге- новская денситометрия или DXA) является един- ственным методом выявления снижения мине- ральной плотности костной ткани (МПКТ) на са- мой ранней стадии и очень ценным методом для диагностики остеопороза и определения факто- ров риска переломов у пациентов. Но при определённых заболеваниях данные, полученные методом денситометрического исследования, требуют дополнительной интерпретации для более точного определения изменений МПКТ в этой группе больных. В статье представлены денситометрические показатели МПКТ у пациента с анкилозирующим сподилитом и приведена интерпретация ложноповышенных данных.

Ключевые слова: денситометрия, остеопороз, анкилозирующий спондилит

DOI: 10.54235/27382737-2023.v3.1-73

ВВЕДЕНИЕ

Анкилозирующий спондилит (идиопатический анкилозирующий спондилоартрит, болезнь Бехтерева, болезнь Штрюмпеля-Мари-Бехтерева) – хроническое системное воспалительное заболевание позвоночника и суставов. Как по своим патогенетическим механизмам, так и по необходимости приёма лекарственных средств, анкилозирующий спондилит может привести к развитию вторичного остеопороза, поэтому всем больным, страдающим этим заболеванием, показано денситометрическое исследование [1]. Однако существуют некоторые особенности в интерпретации показателей минеральной плотности костной ткани (МПКТ) в данной группе больных [2].
Особенностью патоморфологии анкилозирующего спондилита является одновременное протекание в костной ткани процессов остеонеогенеза и остеопороза. Проявлениями остеонеогенеза являются синдесмофиты и патологическая оссификация, приводящие к нарушению подвижности как позвоночника, так и тазобедренных суставов, что в дальнейшем приводит к развитию анкилоза [3]. Патогенетические механизмы развития остеопороза при анкилозирующем спондилите имеют мультифакторный характер. В развитии остеопороза при раннем анкилозирующем спондилите (в течение 1-2 лет от появления первых симптомов заболевания) значительную роль играют провоспалительные цитокины. Воспаление поддерживает потерю костной ткани посредством стимуляции костной резорбции и ассоциировано с потерей трабекулярной кости, что приводит к остеопорозу [4]. На поздних же стадиях заболевания большое значение имеет как снижение двигательной активности пациентов, так и частое сочетание саркопении и остеопороза, что приводит к значительному повышению риска падений и возникновению низкоэнергетических переломов.

Ниже приводится собственное клиническое наблюдение.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

Мужчина 40 лет, страдает анкилозирующим спондилитом в течение 12 лет (с октября 2010 г.). По поводу данного заболевания получал как медикаментозное, так и физиотерапевтическое лечение. На момент обращения больного беспокоили сильные постоянные боли в пояснице и ограниченность движений как в позвоночнике, так и в тазобедренных суставах. Незадолго до этого (в декабре 2021 г.) у больного случился низкоэнергетический перелом правой плечевой кости (больной, поскользнувшись, упал с высоты своего роста), по поводу чего был прооперирован. На фоне перелома на рентгенограмме был выявлен остеопороз правой плечевой кости, в связи с чем больной был направлен на денситометрическое обследование. Никаких предыдущих исследований не проводилось.
По протоколу денситометрического исследования всем пациентам показано обязательное сканирование двух участков скелета, в которых измеряется МПКТ: поясничного отдела позвоночника и области тазобедренного сустава. При необходимости возможно сканирование третьего дополнительного участка – области предплечья [5].
Пациенту были сканированы 3 участка: поясничный отдел позвоночника, левый тазобедренный сустав и область левого предплечья. Во всех исследуемых участках данные МПКТ находились в пределах нормы.
Рентгенологические изменения при анкилозирующем спондилите сопровождаются оссификацией наружных слоев межпозвоночных дисков и формированием синдесмофитов. Последние представляют собой костные мостики, которые, как бы огибая межпозвоночные диски, соединяют края поверхностей вышеи нижележащих тел позвонков. Первоначально синдесмофиты наблюдаются в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника, но постепенно распространяются вверх и захватывают все его отделы. На рентгенограмме позвоночник приобретает вид, напоминающий бамбуковую палку – «бамбуковый» позвоночник. Также наблюдается воспаление не только тел позвонков, но и межпозвонковых дисков – спондилодисцит. Вовлечение дугоотростчатых суставов характеризуется нечёткостью суставных поверхностей, сужением щелей; в дальнейшем наступает их анкилозирование; передняя продольная связка подвергается оссификации.
Все вышеперечисленные изменения влияют на истинные показатели МПКТ при денситометрическом исследовании. Поэтому, несмотря на выраженное снижение МПКТ в позвоночнике, получаются нормальные или ложноповышенные показатели. Но на стандартной рентгенографии позвоночника выявляется выраженный диффузный остеопороз.
Патологический процесс может распространяться и на периферические суставы, где возникают субхондральные грануляции и синовит пролиферативного типа. В процесс вовлекаются преимущественно малоподвижные, а также «корневые» (тазобедренные и плечевые) суставы. Поражение плечевого сустава представляет собой, как правило, энтезопатию. Поражение же тазобедренного сустава имеет типичный воспалительный характер (коксит), в связи с чем ложноповышенные показатели МПКТ были получены и в области тазобедренного сустава [6].
Единственной областью исследования при анкилозирующем спондилите, которая может дать истинные показатели МПКТ, остаётся 3-ий дополнительный участок, где проводится сканирование при денситометрическом исследовании, – область предплечья. Но и здесь большое значение имеет длительность заболевания: чем длительнее история болезни, тем выше вероятность получения ложноповышенных показателей во всех исследуемых участках, в том числе и в области предплечья.
На рисунке 1 представлены денситометрические показатели больного с анкилозирующим спондилитом в 3-ёх исследуемых участках: во всех участках показатели в норме.

Рис. 1. Денситометрия: а. поясничный отдел позвоночника, б. левый тазобедренный сустав, в. область левого предплечья.

ВЫВОДЫ

Денситометрическое исследование остаётся очень ценным методом выявления остеопороза, особенно на ранних стадиях. Но у больных анкилозирующим спондилитом данные, полученные при денситометрическом исследовании, требуют дополнительной интерпретации для более точного выявления изменений МПКТ у этих пациентов. Диагноз остеопороза в данной группе больных должен быть поставлен, основываясь на данных не только денситометрии, но и всех дополнительных методов исследования анкилозирующего спондилита. Пациентов с анкилозирующим спондилитом следует направлять на денситометрическое исследование после постановки диагноза как можно раньше, пока не произошли грубые изменения как в позвоночнике, так и в области тазобедренных суставов, которые повлиюят на истинные показатели МПКТ.

ЛИТЕРАТУРА

Wartenbee S.R. Bone Densitometry. General Radiology/ Bone Densitometry. Mar 4, 2016.
Чазов Е.И., Насонова В.А., Бунчук Н.В. Руководство по внутренним болезням. Ревматические болезни. Москва «МЕДИЦИНА» 1997.
Кундер Е.В. Остеопороз при анкилозирующем спондилите: существует ли проблема? Вестник ВГМУ. 2012;11(3):61-68.
Раскина Т.А., Малышенко О.С., Пирогова О.А., Григорьева И.И. Проблема oстеопороза при анкилозирующем спондилите. Фундаментальная и клиническая медицина. 2019;4(1):56-65.
Скрипникова И.А., Щеплягина Л.А., Новиков В.Е., Косматова О.В., Абирова А.С. Возможности костной рентгеновской денситометрии в клинической практике (Методические рекомендации). Москва, 2015.
Губарь Е.Е., Эрдес Ш.Ф. Остеопороз у больных анкилозирующим спондилитом. Научнопрактическая ревматология. 2013;51 (5):553-562.