Առողջապահության և բժշկագիտության հայկական հանդես

Ցածր դեղաչափի ցիտարաբինը որպես հետսպլենէկտոմիկ փուլում առաջնային միելոֆիբրիոզով պացիենտի բուժման ընտրություն

Ցածր դեղաչափի ցիտարաբինը որպես հետսպլենէկտոմիկ փուլում առաջնային միելոֆիբրոզով պացիենտի բուժման ընտրություն
Հարությունյան Լ.,1,2 Մելիքսեթյան Կ.,1,2 Օգանեսյան Ա.,3 Օսեյան Հ.,1,2 Խաչատրյան Հ.,1,2 Հակոբյան Ե.1-3,
1ՀՀ ԱՆ պրոֆ. Ռ.Յոլյանի անվան արյունաբանական կենտրոն, Երևան, Հայաստան
2Հայկական արյունաբանական ասոցիացիա, Երևան, Հայաստան
3Արյունաբանության և տրանսֆուզիոն բժշկության ամբիոն, ՀՀ ԱՆ ակադ. Ս.Ավդալբեկյանի անվան Առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան

ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ

Առաջնային միելոֆիբրոզն արյան չարորակ հիվանդություն է, որ պատկանում է ֆիլադելֆյան քրոմոսոմ-(Ph)-բացասական միելոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների խմբին և սովորաբար բնորոշվում է սուր միելոբլաստային լեյկոզի տրանսֆորմացվելու առավել բարձր ռիսկով: Այս հոդվածի նպատակն առաջնակի ախտորոշված, փոխպատվաստման ոչ ենթակա միելոֆիբրոզով պացիենտի ցածր դեղաչափի ցիտարաբինով բուժման կլինիկական դեպքի նկարագրությունն է, ով անկարող է եղել պերօրալ դեղորայք ընդունել հետսպլենէկտոմիկ բարդությունների պատճառով:
Հիմնաբառեր. միելոֆիբրոզ, սպլենէկտոմիա, թրոմբոզ, ցիտարաբին, բուժում

DOI:10.54235/27382737-2021.v1.2-44


ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Առաջնակի միելոֆիբրոզն արյան չարորակ հիվանդություն է, որը պատկանում է ֆիլադելֆյան քրոմոսոմ-(Ph)-բացասական միելոպրոլիֆերատիվ հիվանդությունների խմբին և սովորաբար բնորոշվում է սուր միելոբլաստային լեյկոզի (ՍՄԼ) տրանսֆորմացվելու առավել բարձր ռիսկով [1]: Ամերիկյան Քաղցկեղի պետական համընդգրկուն ցանցի (National Comprehensive Cancer Network, NCCN) 2021թ. ուղեցույցների համաձայն՝ հիվանդության խորացած շրջանի կամ ՍՄԼ պրոգրեսիվման դեպքում փոխպատվաստման ոչ ենթակա պացիենտների բուժումը ներառում է հիպոմեթիլացնող գործոնի կիրառում JAK արգելակիչների հետ կամ առանց դրանց, ցածր ինտենսիվության քիմիաթերապիա կամ պացիենտի ընդգրկում նորագույն դեղամիջոցների կիրառմամբ կլինիկական հետազոտության մեջ [2]: Մեր նպատակն առաջնակի ախտորոշված, փոխպատվաստման ոչ ենթակա միելոֆիբրոզով պացիենտի ցածր դեղաչափի ցիտարաբինով բուժման կլինիկական դեպքի նկարագրությունն է, ով ընդունակ չի եղել պերօրալ դեղորայք ընդունել հետսպլենէկտոմիկ բարդությունների պատճառով:

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔ

2021թ. ապրիլի 9-ին 65 տարեկան տղամարդը դիմել է Արյունաբանական կենտրոն՝ գանգատվելով ձախ թուլակողի ցավերից և գերքրտնարտադրությունից: Անամնեզում ուշագրավ էր ազդրային էնդարտերէկտոմիան և 5 տարի առաջ ձախ սրունքի անդամահատումը ծանր թրոմբոտիկ բարդությունների պատճառով:
Դիմելու օրը արյան ընդհանուր քննությամբ (ԱԸՔ) և ուլտրաձայնային հետազոտությամբ (ՈւՁՀ) նկարագրվել է սպլենոմեգալիա (փայծաղ 37×19 սմ, փայծաղի երակ 1,9 սմ), նորմոքրոմ անեմիա (HGB 89 գ/լ, RBC 2,95×1012/լ), թեթև լեյկոցիտոզ (WBC 14,82×109/լ, նեյտրոֆիլներ 13,31×109/լ, միելոցիտներ 2%, մետամիելոցիտներ 4%, ցուպիկակորիզավոր նեյտրոֆիլներ 12%, սեգմենտակորիզավոր նեյտրոֆիլներ 70%, լիմֆոցիտներ 4%, մոնոցիտներ 8%), թրոմբոցիտների նորմալ քանակ (PLT 199×109/լ), բարձրացած էրիթրոցիտների նստեցման արագություն (ԷՆԱ 32 մմ/ժ): Դեֆիցիտային վիճակները բացառվել են: Ֆիզիկալ զննման ժամանակ՝ գունատություն, պերկուտոր. փայծաղը՝ կոնքի խոռոչում, լյարդը՝ պորտի մակարդակին: Կենսաքիմիական քննությամբ՝ բարձր լակտատ դեհիդրոգենազ (ԼԴՀ 590 Մ/լ) և միզաթթու (8,4 մգ/դլ): Կոագուլոգրամի ցուցանիշները՝ նորմի սահմաններում: Վարակիչ հիվանդությունները, այդ թվում՝ հեպատիտ B և C վիրուսներ, մարդու իմունանբավարարություն վիրուս, բրուցելյոզ, սիֆիլիս, ժխտվել են:
Պացիենտի հետազոտումն ընդմիջվել է հեպատոբիլիար վիրաբույժի խորհրդատվությամբ, ում կողմից դրվել է սպլենէկտոմիայի ցուցում՝ փայծաղի հսկա չափերից ելնելով: 2021թ. մայիսի 6-ին կատարվել է սպլենէկտոմիա: Լյարդի, փայծաղի և հարակից ավշահանգույցի բիոպտատների կրկնակի ախտահյուսվածաբանական քննություններով պացիենտի մոտ ախտորոշվել է լյարդի ցիռոզ և առաջնային միելոֆիբրոզ՝ PMF, MF-3: Պոլիմերազային շղթայական ռեակցիայի (ՊՇՌ) քննությամբ BCR/ABL1 մուտացիա չի հայտնաբերվել, իսկ JAK2 V617F, CALR և MPL մուտացիաների որոշումը դեռևս պլանավորման մեջ էր [3]:
2021թ. մայիսի 25-ին պացիենտը կրկին դիմել է կլինիկա անդամահատված վերջույթի ցավոտ այտուցով: Կազմակերպվել է մակարդաբանի խորհրդատվություն, որին հաջորդող դուպլեքս սքանավորմամբ հայտնաբերվել է ստորին սիներակի թրոմբոզ, բարձր D-դիմեր (2,37մկգ/ մլ), ATIII (117%), հոմոցիստեին (19,99 մմոլ/լ): Բուժումն ընդգրկել է Հիդրօքսիուրեա (հիդրօքսիկարբամիդ) 1000 մգ/օր, ալոպուրինոլ 300 մգ/օր, նադրոպարին 0,6 մլ×2/օր, ացետիլսալիցիլաթթու 100 մգ/օր, ամոքսիցիլին-կլավուլանատ 1000 մգ×2/օր՝ 3 շաբաթ, և սպլենէկտոմիային ուղեկցող անհրաժեշտ պատվաստումների իրականացում տեղամասային պոլիկլինիկայի կողմից [4,5]: Հիպերհոմոցիստեինէմիան կարգավորվել է անհրաժեշտ վիտամինաթերապիայով: Մեկ շաբաթ անց ԱԸՔ փոփոխություններ չեն արձանագրվել, իսկ D-դիմերը իջել է մինչև 1,56 մկգ/մլ: Հիդրօքսիուրեայի դեղաչափը բարձրացվել է մինչև 2000 մգ/օր՝ մյուս դեղամիջոցներինը թողնելով անփոփոխ:
Առաջին անգամ կլինիկա դիմելուց մոտ 2 ամիս անց՝ 2021թ. հունիսի 7-ին պացիենտը ծայրահեղ ծանր վիճակում հոսպիտալացվել է ինտենսիվ թերապիայի բաժանմունք՝ ծանր երկկողմանի թոքաբորբի, չկարգավորվող հիպերլեյկոցիտոզի (WBC 101,74×109/լ, նեյտրոֆիլներ 95%) և թրոմբոցիտոզի (PLT 2,036×109/լ), երիկամային անբավարարության (կրեատինին 218 մկմոլ/լ, մնացորդային ազոտ 22 մմոլ/լ), փսխման և մելենայի կապակցությամբ: Ասպիրինաթերապիան կասեցվել է աղեստամոքսային արյունահոսության պատճառով, իսկ նադրոպարինի 0,6 մլ×2/օր ներարկումներն ուղեկցվել են պլազմայի փոխներարկումներով: Որովայնի համակարգչային շերտագրության (ՀՇ) քննությամբ հայտնաբերվել է ադհեզիվ բնույթի աղիքային անանցանելիություն: Էզոֆագոգաստրոդուոդենոսկոպիայով՝ պրեպիլորիկ շրջանի հիպերէմիա եզակի 0,1-0,2 սմ էրոզիաներով, անանցանելիության բացակայություն: Բարիումի կոնտրաստով ռենտենոգրաֆիան նույնպես անանցանելիություն չի հայտնաբերել: Վիրաբույժների կողմից եզրակացվել է դինամիկ բնույթի աղիքային անանցանելիություն և ցուցվել ախտանշային բուժում: Կրծքավանդակի ՀՇ քննությամբ նկարագրվել է ձախ թոքի հետին-թիկնային սեգմենտի սկավառակաձև ատելեկտազ, աջակողմյան նվազագույն հիդրոթորաքս պասիվ ատելեկտազով, ասպերգիլյոզի օջախներ: Կրկնակի դուպլեքս սքանավորմամբ թրոմբոզը դեռևս պահպանվում էր երկու կողմի զստերակներում:
Ծանր փսխումների ֆոնին պերօրալ դեղորայքի ընդունումը դարձել էր անհնարին: Այդպիսով, բրոնխոպնևմոնիայի, դինամիկ անանցանելիության, երիկամային անբավարարության բուժմանը զուգահեռ սկսվեց ցածր դեղաչափի ցիտարաբինով քիմիաթերապիա (LDAC, ցիտարաբին 20 մգ՝ 12 ժամը մեկ, ենթամաշկային ներարկումներ, 10 օր)՝ հաշվի առնելով հարաճուն և չկարգավորվող հիպերթրոմբոցիտոզը (PLT 1893×109/լ) և հիպերլեյկոցիտոզը (WBC 107,32×109/լ): Բուժման որոշակի արդյունք դիտվեց ներարկումների արդեն իսկ 5-րդ օրը, իսկ դուրս գրման օրը և՛ թրոմբոցիտների (PLT 491×109/լ), և՛ լեյկոցիտների (WBC 22.83×109/լ) քանակները զգալիորեն իջել էին՝ մնալով կայուն թվերի վրա հաջորդ 3 ամիսների ընթացքում (Նկ. 1): Ներկայումս պացիենտը ստանում է Հիդրօքսիուրեա 2000 մգ/օր և ասպիրին 100 մգ/օր՝ գտնվելով ամբուլատոր հսկողության տակ: JAK2 V617F մուտացիան դրական է, և հիվանդության բուժման հարցում ռուքսոլիտինիբի ներառումն ընթացիկ քննարկման մեջ է:
Նկար 1. Արյան ընդհանուր քննության (ԱԸՔ) փոփոխությունները բուժման ընթացքում

ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ

Ցածր դեղաչափի ցիտարաբինը կարող է լինել լավ ընտրություն սպլենէկտոմիայից հետո դեղորայքի պերօրալ ընդունման դժվարություններ ունեցող առաջնային միելոֆիբրոզով պացիենտների բուժման համար՝ հիվանդության տրանսֆոմացիայի բնույթից անկախ: Այս միտքը հաստատելու համար անհրաժեշտ են հետագա առավել լայն հետազոտություններ:

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

  1. Iurlo A, Cattaneo D, Gianelli U. Blast transformation in myeloproliferative neoplasms: risk factors, biological findings, and targeted therapeutic options. Int J Mol Sci. 2019;20(8):1839.
  2. Mesa R, Shammo J, Vachhani P, Verstovsek S. Recent updates to NCCN guidelines on MF treatment. 2021 [cited 28 September 2021]. Available from: https://www.onclive.com/ view/recent-updates-to-nccn-guidelines-on-mf-treatment
  3. Szuber N, Tefferi A. Driver mutations in primary myelofibrosis and their implications. Curr Opin Hematol. 2018;25(2):129-35.
  4. Bonanni P, Grazzini M, Niccolai G et al. Recommended vaccinations for asplenic and hyposplenic adult patients. Hum Vaccin Immunother. 2017;13(2):359-68.
  5. Gill H, Leung GM, Yim R et al. Myeloproliferative neoplasms treated with hydroxyurea, pegylated interferon alpha-2A or ruxolitinib: clinicohematologic responses, quality-of-life changes and safety in the real-world setting. Hematology. 2020;25(1):247-57.