Առողջապահության և բժշկագիտության հայկական հանդես

Միջնորմային «գորշ» գոտու լիմֆոմա. Հայաստանում դիտված դեպքեր

Ղահրամանյան Ն.,1,2 Հարությունյան Լ.,1,2 Օգանեսյան Ա.,3 Հակոբյան Ե.1-3,
1ՀՀ ԱՆ պրոֆ. Ռ.Յոլյանի անվան արյունաբանական կենտրոն, Երևան, Հայաստան
2Հայկական արյունաբանական ասոցիացիա, Երևան, Հայաստան
3Արյունաբանության և տրանսֆուզիոն բժշկության ամբիոն, ՀՀ ԱՆ ակադ. Ս.Ավդալբեկյանի անվան Առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան

ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ

«Գորշ» գոտու (gray zone) լիմֆոման (ԳԳԼ) վերջերս հայտնաբերված, հազվադեպ հանդիպող և ոչ հստակ սահմանված պաթոլոգիա է՝ օժտված կլասիկ Հոջկինի (ՀԼ) և դիֆուզ Բ խոշորբջջային լիմֆոմաների (ԴԲԽԲԼ) միջանկյալ հատկանիշներով։ Կլինիկորեն կարող է դրսևորվել միջնորմի ընդգրկմամբ կամ առանց դրա՝ որպես առաջնային միջնորմային լիմֆոմա կամ միջնորմի ընդգրկման բացակայությամբ համակարգային հիվանդություն։ Անկախ կլինիկական դրսևորումներից՝ ԳԳԼ ունեցող պացիենտներն ունեն ռեցիդիվի բարձր ռիսկ՝ ՀԼ-ի և ԴԲԽԲԼ-ի հետ համեմատած, մինչդեռ օպտիմալ բուժման մոտեցումը դեռևս անհայտ է։ Սույն զեկույցի նպատակը Հայաստանում ԳԳԼ ախտորոշմամբ կլինիկական դեպքերի նկարագրությունն է։
Հիմնաբառեր. լիմֆոմա, գորշ գոտի, միջնորմ, Հայաստան

DOI:10.54235/27382737-2021.v1.2-48


ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Միջնորմի «գորշ» գոտու (գray zone) լիմֆոման (ԳԳԼ) վերջերս նկարագրված, հազվադեպ հանդիպող և դեռևս ոչ հստակ սահմանված պաթոլոգիա է՝ օժտված կլասիկ Հոջկինի (ՀԼ) և դիֆուզ Բ խոշորբջջային լիմֆոմաների (ԴԲԽԲԼ) միջանկյալ հատկանիշներով [1]։ Կլինիկորեն կարող է դրսևորվել միջնորմի ընդգրկմամբ կամ առանց դրա՝ որպես առաջնային միջնորմային լիմֆոմա կամ միջնորմի ընդգրկման բացակայությամբ համակարգային հիվանդություն [2]։ Անկախ կլինիկական դրսևորումներից՝ ԳԳԼ ունեցող պացիենտներն ունեն ռեցիդիվի բարձր ռիսկ՝ համեմատած ՀԼ-ի և ԴԲԽԲԼ-ի հետ, մինչդեռ օպտիմալ բուժման մոտեցումը դեռևս անհայտ է [3,4]։ Սույն զեկույցի նպատակը Հայաստանում ԳԳԼ ախտորոշմամբ կլինիկական դեպքերի նկարագրությունն է։

ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔ 1

31 տարեկան տղամարդը դիմել է արյունաբանական կենտրոն՝ գանգատվելով օդի անբավարարության զգացումից և երկու կողմից վերանրակային և անութային շոշափվող հանգույցներից: Արյան ընդհանուր քննությամբ ախտաբանական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել, էրիթրոցիտների նստեցման արագությունը (ԷՆԱ) 25 մմ/ժ է։ Բազմաօրգան համակարգչային շերտագրությամբ (ՀՇ) հայտնաբերվել է ավշահանգույցների հիպոէխոգեն կոնգլոմերատ 13×12 սմ չափերով և 3-3,5 սմ չափով մեծացած ավշահանգույցներ վերանրակային, անութային, հետին միջնորմային և միջընդերային խմբերում։ Կատարվել է ավշահանգույցի էքսցիզիոն բիոպսիա, և բիոպտատն ուղարկվել է երկու տարբեր լաբորատորիաներ ախտահյուսվածաբանական քննության համար։

Աղյուսակ 1. Իմունահիստոքիմիական քննության արդյունքներ. դեպք 1, լաբորատորիա 1

Առաջին լաբորատորիան նկարագրել է ցրված ուռուցքային բջիջներ՝ Հոջկինի և Ռիդի-Շտերնբերգի տիպի, լակունար բջիջներ, և նվազ քանակով մանր լիմֆոցիտներ։ Իմունահիստոքիմիական քննության (ԻՀՔ) արդյունքները ներկայացված են Աղ. 1-ում:
Կլինիկական և ճառագայթաբանական նշանները հաշվի առնելով՝ դրվել է ախտորոշում. առաջնային միջնորմային Բ-բջջային լիմֆոմա։
Երկրորդ լաբորատորիան ավշահանգույցներում ֆոլիկուլներ չի հայտնաբերել, այլ ընդամենը ենթապատիճային տարածությունում նկարագրել է ֆոլիկուլների հատվածներ։ Հետազոտության նկարագրության համաձայն՝ ավշահանգույցի պարենքիման կազմված է փոքր և մեծ լիմֆոիդ բջիջներից, հիստիոցիտներից, պլազմոցիտներից և խոշոր բջիջներից, որոնք ունեն խոշոր կորիզներ և էոզինոֆիլ կորիզակներ (նաև ատիպիկ միտոզներով).երկու կորիզով ուռուցքային բջիջներ նույնպես հայտնաբերվել են։ Երկրորդ ԻՀՔ քննության արդյունքներն ամփոփված են Աղ. 2-ում:
Միջազգային փորձագետների և հայ արյունաբանների հետ բազմաթիվ քննարկումներից հետո դրվել է ախտորոշում՝ Բ բջջային լիմֆոմա, չդասակարգվող, կլասիկ Հոջկինի լիմֆոմայի և դիֆուզ Բ խոշոր բջջային լիմֆոմայի միջանկյալ հատկանիշներով, IIIԲ շրջան ըստ Էն Արբորի, միջնորմային ԳԳԼ։
Աղյուսակ 2. Իմունահիստոքիմիական քննության արդյունքներ. դեպք 1, լաբորատորիա 2

Պացիենտը ստացել է քիմիաթերապիա (ՔԹ) 4 կուրս R-BEACOPP ծրագրով։ Միջանկյալ պոզիտրոն-էմիսիոն շերտագրությամբ (ՊԷՇ/ՀՇ) հայտնաբերվել է 6,7 սմ մնացորդային գոյացություն Deauville 2/3 մետաբոլիկ ակտիվությամբ։ Եվս 2 կուրս ՔԹ-ից հետո հայտնաբերվել է 5,7 սմ մնացորդային գոյացություն Deauville 2 մետաբոլիկ ակտիվությամբ։ Այնուհետև պացիենտը ենթարկվել է ռադիոթերապիայի և մինչ օրս գտնվում է ռեմիսիայի մեջ։
ԿԼԻՆԻԿԱԿԱՆ ԴԵՊՔ 2

40 տարեկան կինը դիմել է Միքայելյան վիրաբուժական ինստիտուտ (Երևան, Հայաստան) գանգատվելով չոր հազից, մարմնի ջերմաստիճանի բարձրացումից մինչև 38°C, գիշերային քրտնարտադրությունից։ Սկսվել է համալիր հետազոտում, որի շրջանակներում իրականացված ՀՇ-ով հայտնաբերվել են 7×4 սմ առավելագույն չափերով հետկրծոսկրային ոչ հստակ եզրերով գոյացություն, հարաորտային 2,5 սմ, բիֆուրկացիոն 2 սմ, հարկրծոսկրային 4 սմ չափերով ավշահանգույցներ։ Գլխուղեղում ախտաբանական փոփոխություններ չեն հայտնաբերվել։ Արյան ընդհանուր քննությամբ շեղումներ չեն հայտնաբերվել։ Միջնորմի գոյացությունից կատարվել է էքսցիզիոն բիոպսիա, որն ուղարկվել է ախտահյուսվածաբանական և ԻՀՔ քննությունների։ Գոյացության իմունոֆենոտիպն ամփոփված է Աղ. 3-ում: Դրվել է վերջնական ախտորոշում ԳԳԼ /չդասակարգվող Բ բջջային լիմֆոմա` կլասիկ Հոջկինյան լիմֆոմայի և դիֆուզ Բ խոշոր բջջային լիմֆոմայի միջանկյալ հատկանիշներով, llB շրջան՝ ըստ Էն Արբորի։
Աղյուսակ 3. Իմունահիստոքիմիական քննության արդյունքներ. դեպք 2

Բուժումը սկսվել է R-BEACOPP basic ծրագրով։ Պացիենտը ստացել է 4 կուրս ՔԹ, միջկուրսային ընդմիջումների ժամանակ սոնոգրաֆիկ քննությամբ դիտվել է հանգույցների չափերի փոքրացում։ 4-րդ ՔԹ կուրսից հետո կատարվել է ՊԷՇ/ՀՇ։ Հայտնաբերվել են հիվանդության պրոգրեսիայի նշաններ. Ds5 մետաբոլիկ ակտիվությամբ ձախ անութափոսային և միջնորմային ավշահանգույցներ, ձախ թոքի կոնսոլիդացիոն տեղամաս և բրոնխաթոքային ավշահանգույցներ Ds5 մետաբոլիկ ակտիվությամբ։
Կատարվել է 1 Salvage ՔԹ R-DHAP ծրագրով, սակայն COVID19 վարակի պատճառով հաջորդ ՔԹ կուրսը մոտ 1 ամիս նախատեսված ժամկետից հետաձգվել է։ Ստացել է ևս 1 կուրս ՔԹ նույն ծրագրով, որից հետո կատարված հսկիչ ՀՇ-ով առաջային միջնորմում նկարագրվել է 9.4×5.9×7.6 սմ չափերի, դեպի ձախ թոք տարածվող գոյացություն։ Պացիենտի հետագա բուժման տարբերակների հնարավորությունը (ցողունային բջիջների փոխպատվաստում, ճառագայթաբուժություն, թիրախային թերապիա) ներկայումս քննարկման մեջ է։

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

  1. Sarkozy C, Chong L, Takata K et al. Gene expression profiling of gray zone lymphoma. Blood Adv. 2020;4(11):25232535.
  2. Kritharis A, Pilichowska M, Evens AM. How I manage patients with grey zone lymphoma. Br J Haematol. 2016;174(3):345-350.
  3. Evens AM, Kanakry JA, Sehn LH et al. Gray zone lymphoma with features intermediate between classical Hodgkin lymphoma and diffuse large B-cell lymphoma: characteristics, outcomes, and prognostication among a large multicenter cohort. Am J Hematol. 2015;90(9):778-783.
  4. Dunleavy K. Primary mediastinal B-cell lymphoma: biology and evolving therapeutic strategies. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2017;2017(1):298-303.