Առողջապահության և բժշկագիտության հայկական հանդես

Ավշային համակարգի վիզուալիզացիան. մեթոդի կիրառման հնարավորությունները դեմքի երիտասարդացման վիրահատությունների արդյունքների բարելավման մեջ

Ավշային համակարգի վիզուալ իզացիան. մեթոդի կիրառման հնարավորությունները դեմքի երիտասարդացման վիրահատությունների արդյունքների բարելավման մեջ
Անտոնյան Պ.Ա.,1 Պետրոսյան Կ.Ա.,1, Պապայան Գ.Վ.,2 Ակոպով Ա.Լ.,3 Գրիգորյան Չ.Ա.,4 Ներսեսյան Կ.Հ.5
1 Պլաստիկ վերակառուցողական վիրաբուժության ամբիոն, ՀՀ ԱՆ ակադ. Ս.Ավդալբեկյանի անվան Առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան
2 Լազերային բժշկության կենտրոն, ՌԴ ԱՆ ակադ. Ի.Պավլովի անվան Սանկտ Պետերբուրգի առաջին պետական բժշկական համալսարան, Սանկտ Պետերբուրգ, Ռուսաստան
3 Հոսպիտալային վիրաբուժության ամբիոն, ՌԴ ԱՆ ակադ. Ի.Պավլովի անվան Սանկտ Պետերբուրգի առաջին պետական բժշկական համալսարան, Սանկտ Պետերբուրգ, Ռուսաստան
4 Տոնոյան բժշկական կենտրոն, Երևան, Հայաստան
5 Արաբկիր բժշկական համալիր, Երևան, Հայաստան

ԱՄՓՈՓԱԳԻՐ

Ներկայումս ավշային համակարգի (ԱՀ) վիզուալիզացիայի մեթոդները շարունակում են ակտիվորեն կատարելագործվել. ի հայտ են գալիս էլ ավելի զգայուն սարքեր և համակցվում են տարբեր մեթոդներ։ Հոդվածում ներկայացված է ԱՀ վիզուալիզացիայի գոյություն ունեցող մեթոդների համեմատական վերլուծությունը, նշված են կլինիկական և փորձարարական պայմաններում օգտագործման հնարավորությունները: Դիտարկված են ԱՀ վիզուալիզացիայի համար օգտագործվող հիմնական մեթոդները՝ լիմֆանգիոսցինտիգրաֆիա, մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն, ռադիոնուկլիդային, ուլտրաձայնային և ֆլյուորեսցենտային հետազոտություններ: Մանրամասն ներկայացվում են ֆլյուորեսցենտային մեթոդի առանձնահատկությունները՝ զգայունությունը, սպեցիֆիկությունը, հյուսվածքների մեջ դեղամիջոցի ներթափանցման խորությունը, լուծունակությունը։ Նկարագրված են վիզուալիզացիայի մեթոդների կիրառման օրինակներ՝ ավշային դրենաժի դինամիկ կարգավիճակն ուսումնասիրելու և պահակային ավշային հանգույցների տեղայնացումը որոշելու համար: Դիտարկված է վիզուալիզացիայիայն մեթոդը, որն առավել հարմար է պլաստիկ վիրաբուժության տեսանկյունից օգտագործման համար։
Հիմնաբառեր. ավշային համակարգ, ավշային դրենաժ, ինդոցիանին կանաչ, ֆլյուորեսցենտային վիզուալիզացիա, ավշային համակարգի դրենաժի դինամիկ կարգավիճակ, դեմքի լիֆտինգ

DOI:10.54235/27382737-2021.v1.2-35


ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Ավշային (լիմֆատիկ) համակարգը (ԱՀ) կարևոր դեր է խաղում մարմնի իմուն պատասխանի, միկրոշրջանառության և բորբոքային գործընթացների պաթոգենեզում [1]: Որոշ հեղինակներ նշում են, որ այս համակարգի յատրոգեն վնասման կանխարգելումը կարևոր տեղ է գրավում հետվիրահատական բարդությունների կանխարգելման գործում և հանդիսանում է հաջող վիրահատության գործոններից մեկը [2]։ Չնայած այն հանգամանքին, որ վերջին հարյուրամյակի ընթացքում առաջարկվել են ԱՀ տեղորոշման մի շարք սկզբունքորեն նոր մեթոդներ, ուսումնասիրությունների մեծ մասը վերաբերում են պահակային ավշային հանգույցներին (ՊԱՀ) և ԱՀ կառուցվածքի մասին ամբողջական պատկեր հասանելի չի լինում: Ընդ որում, այս գիտելիքն անհրաժեշտ է ոչ միայն բարորակ և չարորակ հիվանդությունների բուժման, այլ նաև դեմքի շրջանում կատարվող վիրահատությունների հետվիրահատական բարդությունների կանխարգելման համար։ Լիմֆատիկ համակարգի վիճակը գնահատելու համար օգտագործվում են տարբեր մեթոդներ: Նախկինում օգտագործված մեթոդները, ինչպիսիք են լիմֆանգիոգրաֆիան, լիմֆոգրաֆիան լիմֆազուրին 1% ներկով, լիմֆոսցինտիգրաֆիան, համակարգչային շերտագրությունը (ՀՇ) և ուլտրաձայնային հետազոտությունը (ՈւՁՀ), չեն կարողացել լիովին բավարարել բոլոր կլինիկական կարիքները: Վերջերս ներդրվել են նոր մեթոդներ՝ մագնիսառեզոնանսային շերտագրություն (ՄՌՇ), 18-ֆտորդեզօքսիգլյուկոզային պոզիտրոն-էմիսիոն համակարգչային շերտագրություն (18-ՖԴԳ ՊԷՇ/ՀՇ), միաֆոտոն էմիսիոն համակարգչային շերտագրություն (ՄԷՀՇ, SPECT), կոնտրաստով ուժեղացված ուլտրաձայնային հետազոտություն (ԿՈւՁՀ, CEUS), մերձինֆրակարմիր սպեկտրոսկոպիա (ՄԻԿՍ): Ավշային անոթների պունկցիայի տեխնիկական բարդության պատճառով ուղղակի լիմֆանգիոգրաֆիան մասնագետների շրջանում մնում է չպահանջված: ԱՀ հետազոտության զարգացման կարևոր քայլ է ճապոնացի վիրաբույժների կողմից մշակված համակարգը մերձինֆրակարմիր սպեկտրոսկոպիայի (ՄԻԿՍ) մեթոդով՝ օգտագործելով ինդոցիանին կանաչ (ԻՑԿ, indocyanine green – ICG) մարկերը [3]: ԻՑԿ-ն ջրալույծ միացություն է, որը լայնորեն օգտագործվում է սրտի թողունակությունը գնահատելու համար, ինչպես նաև անգիոգրաֆիայի, ակնաբուժության և վերականգնողական վիրաբուժության մեջ: Ինդոցիանին կանաչը տրիկարբոցիանինային ներկ է, որի կլանման և արտացոլման սպեկտրը գտնվում է ինֆրակարմիր տիրույթում: Աբսորբցիոն առավելագույնը 790-805 նմ է, իսկ ճառագայթման գագաթնակետը՝ 825-835 նմ։ Ի տարբերություն տեսանելի լույսի, ինֆրակարմիր ճառագայթումն ավելի լավ է թափանցում կենսաբանական գունանյութեր (պիգմենտներ՝ մելանին, հեմոգլոբին) պարունակող հյուսվածքների միջով և ավելի քիչ է ցրվում դրանց մեջ։ Դեղորայքի վիզուալիզացիայի համար դեղը ներարկվում է ավշային դրենաժային ավազանի ուսումնասիրվող գոտու դիստալ հատվածներ, ինտերստիցիալ տարածություն: Մեր կողմից օգտագործվող ԻՑԿ-սկոպ (ICG-scope) համակարգն ունի նմանատիպ ախտորոշիչ հատկություններ:
Սույն հետազոտության նպատակն է գնահատել ICG-scope համակարգի կիրառման ախտորոշիչ հնարավորությունները դեմքի ավշային համակարգի հետազոտման մեջ և ստացված տվյալները ներդնել դեմքի շրջանում վիրահատությունների արդյունքների բարելավման համար:

ՆՅՈՒԹ ԵՎ ՄԵԹՈԴՆԵՐ

ICG-scope սարքը բաղկացած է ինֆրակարմիր լազերից, տեսախցիկից և տվյալների մշակման դյուրակիր համակարգչից։ Սարքի հեռադիր ծայրը, որը ներառում է բազմասպեկտրալ հեռուստախցիկ և օպտիկամանրաթելային լազերային լուսավորության համակարգ, ներկայացված է նկ. 1-ում: Կենդանիների (ճագարների) վրա փորձարարական աշխատանքն իրականացվել է համապատասխան պատրաստվածություն և որակավորում ունեցող անձնակազմի կողմից:
Ընդհանուր իզոֆլյուրանային անզգայացման պայմաններում ԻՑԿ 12.5 մկգ/0.05 մլ դեղաչափով ներմաշկային ներարկումներ են կատարվել ականջի հեռադիր մասերում: Քայլ առ քայլ արված ներարկումները ցույց են տալիս ինչպես հիմնական ավշանոթները, այնպես էլ գրականության մեջ նկարագրված պրեկոլեկտորների (նախահավաքիչ անոթների) համակարգը [4]: Հիմնական ծորանի մեջ ներարկման դեպքում, ԻՑԿ-ն գրեթե անմիջապես (0.5-1 վրկ) ընդգծվում է լավ եզրագծված ուղով դեպի հարականջային ավշանոթները: ԻՑԿ-ի մնացած ներարկումներով հնարավոր է լինում հետևել դեղամիջոցի հոսքը դեպի հիմնական ծորան բարակ անոթային ցանցերի տեսքով, ինչը համընկնում է պրեկոլեկտորների համակարգի հետ (նկ. 3): ԱՀ-ի հետագա ուսումնասիրության համար ճագարի կրծքային հատվածում միջին գծի երկայնքով կատարվել է կտրվածք, որից հետո աջից մոբիլիզացվել է դեմքի՝ 6.0×8.0 սմ չափի մաշկափակեղային լաթ՝ հաշվի առնելով մաշկի արյան մատակարարման առանձնահատկությունները (նկ. 4): Սարքի հնարավորությունները թույլ են տալիս վիրաբույժին իրական ժամանակում վիզուալիզացնել ավշային անոթներն ու հանգույցները՝ չվնասելով դրանք։

Նկար 1. ICG-scope-ի ընդհանուր տեսքը Նկար 2. Ճագարի վրա փորձի անցկացում ICG-scope-ով

Նկար 3. Ինդոցիանին կանաչ պատրաստուկի քայլ առ քայլ ներարկում ճագարի ականջի հեռադիր հատվածներում։ A – հիմնական ավշանոթի վիզուալիզացիա, B և C – նախահավաքիչ անոթների վիզուալիզացիա դեպի հիմնական անոթ

Նկար 4. Ավշային համակարգի ներվիրահատական վիզուալիզացիայի մեթոդ. A – ինֆրակարմիր պատկերման ժամանակ ինդոցիանին կանաչ պատրաստուկի կուտակման վայրը, B – լուսանկար նորմալ լույսի պայմաններում, որտեղ գործիքը ցույց է տալիս ինֆրակարմիր նկարահանման ժամանակ պատրաստուկի կուտակման վայրը. C – A և B նկարների վերադրում

Նկար 5. Դեմքի և պարանոցի լիֆտինգ: A – ներվիրահատական լուսանկար. գծանշված է մաշկի հեռացման ենթակա հատվածը, B – հեռացված մաշկի և խորադիր ճարպային հյուսվածքի շերտերը

Փորձարարական ուսումնասիրությունների փուլից հետո կատարվել է աշխատանքի կլինիկական մասը, որն ընդգրկել է 40-ից 52 տարեկան 20 կանանց։ Բոլոր պացիենտների մոտ ձվարանների ֆունկցիան պահպանված էր։ Կատարվել են ներարկումներ դեմքի երիտասարդացնող վիրահատություններից առաջ, ընթացքում և հետո։ Նաև դիտարկվել են դեմքի միջին երրորդականի (մ/3) բարձրացման ժամանակ հեռացված մաշկի եզրային հատվածները և միջին գոտու մակերեսային և խորանիստ ճարպային փաթեթների հատվածները, որոնք ստացվել են մակերեսային մկանային ապոնևրոտիկ համակարգի (SMAS) փեղկի մոբիլիզացման միջոցով (նկ. 5):
Դեմքը պայմանականորեն բաժանվել է մակերեսային և խորանիստ ճարպաշերտերի։ Մակերեսային շերտի կառուցվածքի մեջ ներառվել է ենթամաշկային ճարպաշերտը` մինչև 3 մմ հաստությամբ, խորադիր շերտի ստորին սահմանը կազմել է ծամիչ մկանի փակեղը, իսկ կողմնային հատվածներում և կենտրոնական գոտում՝ այտային տարածության առաջային սահմանի մակարդակը (spatium buccalis): Ուսումնասիրված խմբերում կատարված վիրահատական միջամտությունները ներկայացված են աղյուսակ 1-ում։

Դեմքի վիրաբուժական լիֆթինգի տեխնիկայի կիրառում. մինչև վիրահատության սկիզբը, հաշվի առնելով դեմքի ԱՀ-ի անատոմիան [5], նշված տեղերում կատարվել է ԻՑԿ-ի 12.5 մկգ/0.05 մլ միկրոչափաբաժինների ներարկում։
Ներմաշկային մակերեսային ներարկումը և պահպանված ներարկման վայրի հեռավորությունը կտրվածքների տեղից կանխում է պրեպարատի դիֆուզիոն տարածման ազդեցությունը (նկ. 6): Հետազոտությունների ընթացքում ցույց է տրվել, որ միկրոչափաբաժիններով կիրառման դեպքում, փայլող շրջանի առավելագույն տրամագիծը 2.0 սմ-ից ոչ ավելի է: Վիրահատությունից հետո հեռացված նյութը լաբորատոր հետազոտվել է ICG-scope սարքի միջոցով (նկ. 7):

Նկար 6. Նախավիրահատական տեսք. երևում են ԻՑԿ-ի կանաչ, 3-5 մմ տրամագծով ներմաշկային ներարկման կետերը

Նկար 7. Հետազոտված վիրահատական նմուշներ: A և B – լուսանկարներ սովորական նկարահանման ռեժիմում, C և D – լուսանկարներ ինֆրակարմիր տիրույթում, E և F – նույն նմուշներն ինֆրակարմիր տիրույթում՝ հետադարձ դիրքով

ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ ԵՎ ՔՆՆԱՐԿՈՒՄ

Ճագարների վրա փորձարարական հետազոտության միջոցով մշակվել է ներարկման տեխնիկան և սահմանվել են ինդոցիանին կանաչի օպտիմալ, անվտանգ չափաբաժինները: Պարզվել է, որ պատրաստուկի ներարկումը վերնամաշկի շերտ 12.5 մկգ/0.05 մլ միկրոչափաբաժիններով թույլ է տալիս վիզուալիզացնել ոչ միայն ավշային անոթները, այլև հանգույցները: Արձանագրվել է նաև, որ ԻՑԿ-ի ներերակային ներարկումից հետո ինֆրակարմիր տիրույթում փայլում է, և էֆեկտը տևում է մի քանի րոպե, իսկ առավելագույնը 10 րոպե անց էֆեկտն ամբողջությամբ անհետանում է։ Արյան հոսք ներարկման համեմատ ներմաշկային ներարկման դեպքում ԱՀ-ում էֆեկտը կարող է տևել մի քանի ժամ (ներկայացված փորձերում ներարկումից հետո էֆեկտը դիտվել է առավելագույնը 6 ժամ), ինչը թույլ է տալիս ներարկումներ կատարել մինչև վիրահատության մեկնարկը և դիտարկում կատարել մինչև դրա ավարտը: Ըստ գրականության՝ դեմքի ԱՀ-ի մակերեսային ցանցը գտնվում է բուն մաշկում (դերմիսում) և մակերեսային փակեղի տակ, իսկ այս ցանցի ստորին, խորանիստ սահմանը դեմքի խորը ճարպային փաթեթների մակերեսային շերտերն են [6]։
Ամերիկացի պլաստիկ վիրաբույժ Ռիկարդո Մեադի թիմն իրականացրել է ԱՀ-ի կարգավիճակի ուսումնասիրություն դեմքի մ/3-ի երեք տեսակի լիֆտինգներից հետո [6].

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

  1. Выренков Ю, Москаленко В, Москаленко В, Шишло В, Круглова И. Роль лимфатической системы в патогенезе воспалительных процессов. Методы лимфатической терапии. Вестник лимфологии. 2014;2:4-10.
  2. Mottura A. Face lift postoperative recovery. Aesthetic Plast. Surg. 2002;26:172-180.
  3. Suami H, Chang David W, Soto-Miranda M. Mapping superficial lymphatic territories in the rabbit. Anat. Rec. (Hoboken). 2013;296:965-970.
  4. Kitai T, Inomoto T, Miwa M, Shikayama T. Fluorescence navigation with indocyanine green for detecting sentinel lymph nodes in breast cancer. Breast Cancer. 2005;12:211-215.
  5. Pan W, Suami H, TaylorG. Lymphatic drainage of the superficial tissues of the head and neck: anatomical study and clinical implications. Plast. Reconstr. Surg. 2008. 121:16141624.
  6. Meade R, Teotia S, Griffeth L, Barton F. Facelift and patterns of lymphatic drainage. Aesthet Surg. J. 2012;32:39-45.