Contemporary view on the treatment of lower limb peripheral arterial diseases: the role of genetic engineering

Периферические артериальные заболевания, приводящие к стенозам или окклюзиям артерий, снабжающих нижние конечности, примерно в 95% случаев обусловлены атеросклерозом, а в 5% иными состояниями, в частности, аутоиммунными поражениями [1].

Заболевание периферических артерий (ЗПА) нижних конечностей можно определить как обструктивное атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей от дистальной части аорты до стопы с клиническими симптомами и отклонениями при неинвазивной или инвазивной сосудистой диагностике, приводящее к нарушению кровообращения в одной или обеих нижних конечностях.

При ЗПА нижних конечностей констатируется показатель лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ), выходящий за пределы нормы (0.9-1.4), что характерно при окклюзионном поражении артерий нижних конечностей, и в то же время выявляет пациентов с высоким риском потенциальных сердечно-сосудистых осложнений [2,3].

РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ И ЧАСТОТА СИМПТОМАТИЧЕСКИХ ЗПА

По оценкам, распространённость ЗПА составляет >200 миллионов человек во всём мире и >14 миллионов в США [4,5] где прогнозируемые расходы для системы здравоохранения составляют >21 миллиарда долларов в год [6]. Распространённость ЗПА увеличивается с возрастом, при этом 3% лиц в возрасте <60 лет и 15%-20% лиц в возрасте >70 лет страдают от этих заболеваний [7]. ЗПА связано с высоким риском сопутствующей патологии. Пациенты с ЗПА подвержены большему риску инфаркта миокарда и инсульта по сравнению с теми, у кого нет ЗПА [8]. Сахарный диабет (СД) и курение остаются двумя наиболее распространёнными факторами риска ЗПА [4,9].

ЗПА среди мирового населения оценивались в многочисленных эпидемиологических трудах с различными дизайнами исследований.

В исследовании стратифицированных по возрасту мужчин и женщин в возрасте от 55 до 74 лет были опрошены 1592 участника в период с 1987 по 1988 гг. с применением опросника Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) по перемежающейся хромоте в комбинации с измерением ЛПИ. Распространённость перемежающейся хромоты составила 4.5% с одинаковой частотой у обоих полов [10].

Исследование HUNT, в которое были приглашены люди в возрасте ≥20 лет в период с 1995 по 1997 гг. для скрининга, определило распространённость перемежающейся хромоты в субпопуляции из почти 20,000 человек в возрасте от 40 до 69 лет. Распространённость ЗПА составила 1.1% для мужчин и 1.2% для женщин этой группы населения [11].

В многоцентровом немецком эпидемиологическом исследовании были вовлечены 6880 пациентов, обратившихся за первичной медико-санитарной помощью в возрасте ≥65 лет. Перемежающаяся хромота, по оценке анкеты ВОЗ, была зарегистрирована у 3.6% мужчин и 2.3% женщин [8].

Наблюдения Eid и соавт. показали в период с 1990 по 2019 гг. почти двукратное увеличение общей глобальной распространённости ЗПА на 100,000 человек с минимума в 1990 г. в 1143 пациента до максимума в 2019 г. в 3141 пациент. Этот рост в первую очередь произошёл за счёт более высоких показателей среди стран с высоким социально-демографическим индексом (например, США – 2219/100,000 человек, Дания – 2701/100,000 человек). Напротив, самые низкие показатели заболеваемости наблюдались в странах с низким социально-демографическим индексом (например, Нигер – 424/100,000 человек; Афганистан – 435/100,000 человек) [12].

КЛАССИФИКАЦИЯ ЗПА

Было разработано большое число классификаций ЗПА для разных целей на основе симптоматики и анатомической локализации поражения.

Классификация Фонтэна (1954) полностью основана на клинических симптомах и до сих пор широко используется в повседневной практике [13].

Классификация Рутерфорда, опубликованная в 1986 г. с пересмотром в 1997 г., также учитывает симптомы пациентов, но добавляет больше объективных характеристик, определяемых неинвазивными методами, в частности, измерения ЛПИ. Данная классификация широко используется как в клинической практике, так и в научных изысканиях и облегчает определение адекватных путей лечения пациентов с ЗПА [14].

Модифицированный Трансатлантический межобщественный консенсусный документ (TASC II, 2007 год) был направлен на предоставление рекомендаций, касающихся всех типов ЗПА нижних конечностей [15].

Европейское общество сосудистых хирургов предложило новую систему классификации ЗПА нижних конечностей, основанную на 3 основных факторах, влияющих на риск ампутации конечности: рана (W – wound), ишемия (I – ischemia) и инфекция стопы (Fi – Foot infection) – классификация WiFi. Система также охватывает пациентов с СД, ранее исключённых из концепции критической ишемии конечностей из-за их комплексного клинического состояния [16].

ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЙ АНГИОГЕНЕЗ

В настоящее время обсуждаются различные подходы к лечению ЗПА. Существует большое число работ и данных относительно показаний к инвазивным и неинвазивным методам лечения.

Хотя хирургические и эндоваскулярные методы являются многообещающими при симптоматических ЗПА, прогрессирующий характер атеросклероза и окончательная проходимость сосудов после ангиопластики/стентирования и шунтирования часто приводят к тому, что пациенты повторно обращаются с усугублением хромоты или критической ишемии нижних конечностей (КИНК). Часто эта группа имеет ограниченные возможности для реконструкции, и значительная часть остаётся с некупируемой болью в покое или нежизнеспособной стопой. Эффективных фармакологических схем для этой ситуации зачастую не существует, и во многих случаях единственным вариантом является ампутация конечности. После ампутации заболеваемость и смертность особенно высоки: 30% пациентов с сосудистыми ампутациями теряют контралатеральную конечность в течение 2 лет, а 50% умирают в течение 5 лет [17].

Основой для негативных результатов может явиться многоуровневое поражение периферического артериального русла. СД остаётся подчёркнутым фактором риска развития как ЗПА, так и КИНК. Недавние мета-аналитические исследования показали, что риск ЗПА у пациентов с СД по сравнению с теми, у кого нет диабета, составляет 1.96 у женщин и 1.84 у мужчин [17].

Кокреновский систематический обзор не показал существенной разницы между шунтированием и чрескожной ангиопластикой по показателям смертности или ампутации [18].

Модифицированный TASC II по лечению ЗПА советует разрабатывать терапевтическую стратегию на основе морфологии бляшки [7].

Современные протоколы рекомендуют изменение образа жизни и управление факторами риска для всех стадий ЗПА [7,9,12,14,19]. При перемежающейся хромоте вазоактивные препараты и контролируемые физические упражнения считаются стандартными для достижения увеличения дистанции ходьбы. Реваскуляризация (ангиопластика/стентирование, открытая сосудистая хирургия) не рекомендуется на бессимптомной стадии; рекомендуется только в исключительных случаях при КИНК, если консервативное лечение не даёт результата.

Вышеописанное обуславливает большой интерес к разработке альтернативных вариантов лечения и внедрению в клиническую практику методов сохранения конечности, основанных, в частности, на генных технологиях, обуславливающих терапевтический ангиогенез, основной целью которого является улучшение тканевой перфузии путем формирования разветвлённой коллатеральной сосудистой сети [19].

Неоангиогенез представляет собой сложный многоэтапный процесс, на который влияет множество факторов роста и их ингибиторов, цитокины, протеазные системы, внеклеточные матриксные белки. Ещё одним механизмом улучшения кровотока в ишемизированной конечности является артериогенез (коллатерализация), который не сопровождается формированием новых сосудов [20].

Генная терапия является перспективной стратегией для лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий. В исследованиях описано применение у пациентов с перемежающейся хромотой и КИНК, сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF – VEGF121, VEGF165), фактора роста гепатоцитов (HGF), фактора роста фибробластов (FGF-1, FGF-4). Они доставляются в очаг неоангиогенеза непосредственно в виде рекомбинантных белков или опосредованно вирусными векторами или, чаще, ДНК-плазмидами, кодирующими эти факторы [21].

За последнее десятилетие наблюдается ренессанс в применении генных технологий с методами терапии, одобренными либо Управлением по делам продовольствия и медикаментов США (FDA), либо Европейским агентством лекарственных средств для различных показаний [22,23]. Авторы высказали мнение, что «генная терапия является самой захватывающей областью биотехнологий» [7]. Действительно, FDA прогнозирует, что к 2025 году на рынок ежегодно будет выходить от 10 до 20 таких методов терапии [24]. Векторы, широко используемые в приложениях генной терапии, включают невирусную плазмидную ДНК [22].

В исследовании TRAFFIC использовали рекомбинантный фактор роста фибробластов (rFGF-2) в виде 1-2-кратной внутриартериальной инфузии у 190 больных с перемежающейся хромотой. В 90-дневный период было отмечено статистически значимое увеличение длительности ходьбы на 1.77 мин. при однократном и 1.54 мин. при двухкратном введении в сравнении с плацебо [25].

В исследовании HGF-STAT у 105 больных с КИНК оценивали эффект внутримышечного (в/м) введения HGF в малой, средней и большой дозировке. В срок 6 месяцев в группе введения препарата в дозе 4.0 мг показатель чрескожной напряжения кислорода (TcPO2) был статистически значимо выше, чем в группе плацебо и при использовании более низких дозировок (р=0.0015). Все остальные показатели между группами не отличались [26]. В последующих наблюдениях продемонстрировано положительное влияние препарата на гемодинамические показатели и выраженность болей покоя. Хотя в 12-месячный период заживление трофических язв в основной группе отмечено в 31%, а в группе плацебо – 0%, различия не были статистически значимы. Также не было отмечено различий в показателях больших ампутаций (29% и 33%) и летальности (19% и 17%) [27].

В исследовании TALISMAN фазы 2 (NCT00798005) приняли участие 125 пациентов, и было отмечено значительное избежание ампутаций в течение 12 месяцев – 73% у пациентов, получавших плазмиду FGF, по сравнению с 48% у пациентов, получавших плацебо, без вариантов реваскуляризации (p=0.009). Полное заживление язв в течение 6 месяцев произошло у 14% в группе плацебо и у 20% в группе лечения (незначительно) [28]. В отдельном исследовании учёные продемонстрировали доказательство концепции генной терапии, когда они идентифицировали плазмиду FGF, информационную РНК и белок в образцах ампутации пациентов с КИНК, которым делали инъекции плазмиды FGF перед ампутацией [29]. Эти результаты привели к исследованию фазы 3 – исследованию TAMARIS (NCT00566657) [30]. В этом исследовании приняли участие 525 пациентов из 30 стран, у которых была либо ишемическая язва, либо небольшая гангрена. Однако исследование TAMARIS не смогло показать разницу в избежании ампутации по сравнению с плацебо у пациентов с хронической ишемией угрожающей конечностям (63% в группе лечения против 67% в группе плацебо) [31]. Избежание ампутаций для обеих групп было аналогично таковому для пациентов, получавших лечение плазмидой FGF в исследовании TALISMAN фазы 2. Вероятным объяснением различных результатов, наблюдаемых в исследованиях TALISMAN фазы 2 и TAMARIS фазы 3, является ошибка типа в более раннем исследовании.

В исследовании VIROMED использование изоформ HGF у 22 пациентов с КИНК продемонстрировало статистически значимое снижение болей покоя, увеличение показателей ЛПИ и TcPO2. Заживление трофических язв отмечено у 6 из 9 пациентов [32].

Несколько клинических испытаний оценили плазмиду HGF в лечении пациентов с КИНК и отсутствием возможности реваскуляризации. Ранние испытания фазы 2 (NCT00189540, NCT00060892) показали, что генная терапия плазмидой HGF может улучшить TcPO2 и показатели боли у пациентов с КИНК по сравнению с плацебо, но это не привело к улучшению показателей ампутаций [26,27]. Японское испытание 40 пациентов продемонстрировало значительное улучшение в составной конечной точке улучшения боли в покое у пациентов без язв или уменьшения размера язвы у пациентов с язвами через 12 недель (70.4% против 30.8%, p=0.014) [32]. Показатели ампутаций через 12 месяцев не сообщались.

На 2019 год не существовало одобренных FDA генных терапий для лечения пациентов с КИНК.

Биологическая или регенеративная медицина включает генную терапию и клеточную терапию. Эти методы лечения обладают потенциалом для ускорения заживления ран и предотвращения ампутации у пациентов, у которых в противном случае нет возможности для реваскуляризации.

Терапевтический ангиогенез определяется как рост новых кровеносных сосудов из уже существующих кровеносных сосудов в ответ на стимуляцию факторами роста. Было показано, что это происходит на животных моделях ишемии задних конечностей и может быть вызвано либо ангиогенными белками, такими как VEGF, либо клеточной терапией с использованием стволовых клеток или аспирата костного мозга. Концепция ангиогенеза была введена в клиническую сферу Джеффри Изнером в начале 1990-х годов [33]. Было показано, что различные факторы роста, включая VEGF, HGF и FGF, способствуют ангиогенезу на животных моделях. Короткий период полураспада этих белков привёл к использованию генной терапии для поддержания устойчивой экспрессии в ишемизированной конечности. Большинство клинических испытаний на сегодняшний день использовали в/м инъекцию либо гена, либо клеточной терапии. Текущие исследования в этой области включают альтернативные векторы для безопасного усиления долгосрочной экспрессии генов.

Предполагаемый механизм клеточной терапии включает либо дифференциацию стволовых клеток в сосудистые клетки после инъекции в гипоксическую конечность, либо индукцию экспрессии ангиогенного фактора роста, опять же из-за относительной гипоксии тканей в ишемической конечности. Общие опасения по поводу безопасности ангиогенной терапии были связаны с потенциалом «нецелевого» ангиогенеза, что может привести к стимулированию скрытого роста опухоли или ускоренному прогрессированию диабетической пролиферативной ретинопатии. На сегодняшний день эти опасения не возникали в завершённых клинических испытаниях ангиогенной терапии.

В настоящее время существуют методы генной терапии для ЗПА на основе плазмид. Плазмиды представляют собой кольцевые двухцепочечные молекулы ДНК, содержащие экспрессионную кассету с промотором, управляющим транскрипцией трансгена, кодирующего терапевтический белок [33]. Первой была Неоваскулген (Neovasculgen), невирусная суперспиральная плазмида, кодирующая VEGF для в/м введения при КИНК, одобренная в России и Украине в 2011 и 2013 гг., соответственно [34,35]. Другим была Collategene, голая плазмида, кодирующая HGF, также вводимая в/м при КИНК, одобренная в Японии в 2019 г. [36]. Невирусные плазмиды обычно имеют сравнительно низкий уровень и временную экспрессию генов после в/м инъекции [37].

Препарат Неоваскулген является апробированным и достойным продуктом генной инженерии для лечения ЗПА, разработанный «Институтом стволовых клеток человека» и вошедший в государственный реестр лекарственных средств для медицинского применения Российской Федерации в 2011 г. Неоваскулген в настоящее время является единственным в мире разрешённым к применению в клинической практике препаратом на основе невирусной ДНК. Неоваскулген предназначен для лечения ишемии нижних конечностей атеросклеротического генеза. Препарат восстанавливает кровообращение, обогащает обеднённые кислородом и питательными веществами клетки и ткани. Он представляет собой высокоочищенную кольцевую ДНК, несущую ген VEGF165. На сегодняшний день представлены результаты 5-летнего сравнения традиционного лечения (n=46) и лечения в сочетании с применением препарата генной терапии (n=46). Эффективность лечения препаратом Неоваскулген в сочетании с консервативным лечением выражается в увеличении показателей качества жизни в сроки 1, 3-5 лет после лечения и дистанции безболевой ходьбы в среднем до 500% (р=0.007) [38].

В России в мультицентровом проспективном клиническом исследовании изучалась эффективность в/м двухкратного применения препарата VEGF165 (Неоваскулген) у 100 больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий. Частота клинического успеха в основной группе составила 94% против 37.5% в группе контроля (p<0.0001). Статистически значимые различия отмечены для дистанции безболевой ходьбы (выше на 110% в основной группе), ЛПИ (выше на 11.11% в основной группе), TcPO2 (выше на 11.38% в основной группе), линейной скорости кровотока (выше на 55.12% в основной группе), показателей физического здоровья, определенных по опроснику SF-36. Лечение не сопровождалось осложнениями и побочными реакциями, ассоциированными с введением препарата [39]. В открытом проспективном контролируемом исследовании оценивалась эффективность использования генно-инженерных технологий терапевтического ангиогенеза в лечении 160 больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий как в качестве самостоятельного метода, так и в составе комплексной терапии. Отмечена эффективность метода при комплексном лечении на любой стадии ишемии, преимущественно в отдалённом послеоперационном периоде [40]. Схожие данные, а также улучшение оксигенации тканей, показателя сохранения конечности и снижение количества осложнений, отсроченном развитии тромбоза сосудов конечности получены в других исследованиях у пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий, в том числе с СД, при использовании в комплексном лечении генно-инженерного препарата Неоваскулген [41-43]. Исследование отдалённых результатов лечения (2-3 года) у 121 пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий показало преимущество использования генотерапевтического ангиогенеза в сравнении с методами поясничной симпатэктомии и реваскуляризирующей остеотрепанации по показателям прироста ЛПИ, линейной скорости кровотока, увеличения дистанции безболевой ходьбы и сохранения конечности [44].

B ходе клинического исследования (NCT02369809) на 210 пациентах (контрольная группа, не получавшая Неоваскулген, составляла 60 пациентов, а опытная группа {n=150} получала лечение препаратом в виде двух в/м инъекций в общей дозе 2.4 мг) с хронической ишемией конечностей II-III стадии в 33 медицинских учреждениях России и Украины, были получены следующие результаты: дистанция безболевой ходьбы в опытной группе через 6 месяцев после начала исследования увеличилась на 177% (p=0.0001), тогда как в контрольной группе среднее значение не изменилось (р=0.218); наибольший терапевтический эффект наблюдался при III стадии заболевания; побочных эффектов не было зарегистрировано [34].

Рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование RAVE оценивало эффективность и безопасность в/м введения VEGF121 у 105 пациентов. Использование высоких и низких доз не имело различий в длительности ходьбы на 12 неделе, как и показатели ЛПИ, качества жизни на 12 и 26 неделях. Введение препарата ассоциировалось с увеличением выраженности периферического отёка, однако серьёзных осложнений и побочных эффектов зарегистрировано не было [44].

Анализируя полученные данные, многие исследователи свидетельствуют о том, что при процедурах терапевтического ангиогенеза комбинированное в/м и внутриартериальное введение клеток не имеет клинических преимуществ перед применением их в виде в/м инъекций, даже без учёта возможных осложнений и побочных эффектов [45-47].

Ранние опасения по поводу нецелевого ангиогенеза и возможности прогрессирования диабетической пролиферативной ретинопатии или скрытого роста опухоли привели к существенным ограничениям в критериях включения и исключения для участия в этих исследованиях. Поскольку исследования продемонстрировали приемлемые показатели безопасности для этой терапии и потенциальные опасения по поводу нецелевых ангиогенных осложнений уменьшились, эти ограничения с тех пор уменьшились.

выводы

Таким образом, на основании накопленных в течение последних 20 лет данных международных исследований, терапевтический ангиогенез является перспективным направлением лечения больных с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий и критической ишемии нижней конечности. Вместе с тем, терапевтический ангиогенез требует продолжения дальнейших изысканий и оптимизации дизайна работ для окончательного определения места этой инновационной технологии в лечении пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий и критической ишемии нижней конечности.

ЛИТЕРАТУРА

1. Diehm C, Schuster A, Allenberg J et al. High prevalence of peripheral arterial disease and comorbidity in 6880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis. 2004;172:95e105
2. Hardman R, Jazaeri O, Yi J et al. Overview of classification systems in peripheral artery disease. Semin Intervent Radiol. 2014;31:378e88
3. Sartipy F, Lundin F, Wahlberg E, Sigvant B. Cardiovascular longterm outcome and prophylactic treatment patterns in peripheral arterial disease in a population-based cohort. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes. 2019;5:310e20
4. Benjamin E, Muntner P, Alonso A et al. Heart disease and stroke statistics-2019 update: a report from the American Heart Association. Circulation. 2019;139:e56-e528
5. Hirsch A, Duval S. The global pandemic of peripheral artery disease. Lancet. 2013;382:1312-4
6. Alsaigh T, Di Bartolo B, Mulangala J et al. Bench-to-bedside in vascular medicine: optimizing the translational pipeline for patients with peripheral artery disease. Circ Res. 2021;128:1927-43
7. Norgren L, Hiatt W, Dormandy J et al. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). J Vasc Surg. 2007;45S:S5-S67
8. Olin J, Sealove B. Peripheral artery disease: current insight into the disease and its diagnosis and management. Mayo Clin Proc. 2010;85:678-92
9. Fowkes F, Rudan D, Rudan I et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet. 2013;382:1329-40
10. Fowkes F, Housley E, Cawood E et al. Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J Epidemiol. 1991;20:384e92
11. Jensen S, Vatten L, Romundstad P, Myhre H. The prevalence of intermittent claudication. Sex-related differences have been eliminated. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2003;25:209e12
12. Eid M, Mehta K, Barnes J et al. Global burden of peripheral artery disease. J Vasc Surg. 2023;77(4):1119-26
13. Fontaine R, Kim M, Kieny R. [Surgical treatment of peripheral circulation disorders]. Helv Chir Acta. 1954;21:499e533
14. Rutherford R, Baker J, Ernst C et al. Recommended standards for reports dealing with lower extremity ischemia: revised version. J Vasc Surg. 1997;26:517e38
15. TASC Steering Committee, Jaff M, White C et al. An update on methods for revascularization and expansion of the TASC lesion classification to include below-the-knee arteries: a supplement to the inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC II). Vasc Med. 2015;20(5):465-78
16. Gao X, Tong Z, Wu Y et al. Similarities and differences in peripheral artery disease between China and Western countries. J Vasc Surg. 2021;74(4):1417-24.e1
17. Earnshaw J, Murie JA (eds) Non-surgical treatment of critical leg ischaemia. In: The Evidence for Vascular Surgery (2nd ed.). Shrewsbury. 2007:81-90
18. Khachigian L, Varcoe R, Suoranta T et al. Gene therapeutic strategies for peripheral artery disease and new opportunities provided by adeno-associated virus vectors. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2023;43(6):836-51
19. Mughal N, Russell D, Ponnambalam S, Homer-Vanniasinkam S. Gene therapy in the treatment of peripheral arterial disease. Br J Surg. 2012;99(1):6-15
20. Aboyans V, Ricco J, Bartelink M et al. 2017 ESC guidelines on the diagnosis and treatment of peripheral arterial diseases, in collaboration with the European Society for Vascular Surgery (ESVS) Eur J Vasc Endovasc Surg. 2018;55:305-68
21. Conte M, Pomposelli F, Clair D et al. Society for Vascular Surgery Lower Extremity Guidelines Writing Group, Society for Vascular Surgery practice guidelines for atherosclerotic occlusive disease of the lower extremities: management of asymptomatic disease and claudication. J Vasc Surg. 2015;61:2S–41S
22. Gerhard-Herman M, Gornik H, Barrett C et al. 2016 AHA/ACC guideline on the management of patients with lower extremity peripheral artery disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol. 2017;69:1465-508
23. Carthy ER. Lower limb peripheral arterial disease (clinical guideline 147): a guideline summary. Ann Med Surg (Lond). 2013;2(1):26-30
24. Зорькин А, Дрожжин Е, Кательницкий И, Мазайшвили К. Терапевтический ангиогенез у больных с облитерирующими заболеваниями артерий и синдромом критической ишемии нижних конечностей: возможности терапии с позиций доказательной медицины. Практическая медицина. 2018;16(6):218-24
25. Lederman R, Mendelsohn F, Anderson R et al. Therapeutic angiogenesis with recombinant fibroblast growth factor-2 for intermittent claudication (the TRAFFIC study): a randomised trial. Lancet. 2002;359(9323):2053-8
26. Powell R, Simons M, Mendelsohn F et al. Results of a double-blind, placebo-controlled study to assess the safety of intramuscular injection of hepatocyte growth factor plasmid to improve limb perfusion in patients with critical limb ischemia. Circulation. 2008;118(1):58-65
27. Powell R, Goodney P, Mendelsohn F et al. HGF-0205 Trial Investigators. Safety and efficacy of patient specific intramuscular injection of HGF plasmid gene therapy on limb perfusion and wound healing in patients with ischemic lower extremity ulceration: results of the HGF-0205 trial. J Vasc Surg. 2010;52(6):525-30
28. Nikol S, Baumgartner I, Van Belle E et al. Therapeutic angiogenesis with intramuscular NV1FGF improves amputation-free survival in patients with critical limb ischemia. Mol Ther. 2008;16(5):972-8
29. Baumgartner I, Chronos N, Comerota A et al. Local gene transfer and expression following intramuscular administration of FGF-1 plasmid DNA in patients with critical limb ischemia. Mol Ther. 2009;17(5):914-21
30. Belch J, Hiatt W, Baumgartner I et al. Effect of fibr
    blast growth factor NV1FGF on amputation and death: a randomised placebo-controlled trial of gene therapy in critical limb ischaemia. Lancet 2011;377:1929-37
31. Gu Y, Zhang J, Guo L et al. A phase I clinical study of naked DNA expressing two isoforms of hepatocyte growth factor to treat patients with critical limb ischemia. J Gene Med. 2011;13(11):602-10
32. Shigematsu H, Yasuda K, Iwai T et al. Randomized, double-blind, placebo-controlled clinical trial of hepatocyte growth factor plasmid for critical limb ischemia. Gene Ther. 2010;17:1152-61
33. Conte M, Bradbury A, Kolh P et al. Global vascular guidelines on the management of chronic limb-threatening ischemia [published correction appears in Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;59(3):492-3] [published correction appears in Eur J Vasc Endovasc Surg. 2020;60(1):158-9]. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2019;58(1S):S1-S109
34. Deev R, Plaksa I, Bozo I, Isaev A. Results of an international postmarketing surveillance study of pl-vegf165 safety and efficacy in 210 patients with peripheral arterial disease. Am J Cardiovasc Drugs. 2017;17:235-42
35. Deev R, Plaksa I, Bozo I et al. Results of 5-year follow-up study in patients with peripheral artery disease treated with pl-vegf165 for intermittent claudication. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2018;12:237-46
36. Ylä-Herttuala S. Gene therapy of critical limb ischemia enters clinical use. Mol Ther. 2019;27(12):2053
37. Ramamoorth M, Narvekar A. Non-viral vectors in gene therapy. an overview. J Clin Diagn Res. 2015;9(1):GE01-GE6
38. Червяков Ю, Власенко О. Качество жизни у пациентов с атеросклерозом нижних конечностей при использовании стан дартного лечения и терапевтического ангиогенеза. Терапевтический архив. 2017;89(9):87-92
39. Швальб ПГ, Гавриленко АВ, Калинин РЕ и др. Эффективность и безопасность применения препарата «Неоваскулген» в комплексной терапии пациентов с хронической ишемией нижних конечностей (IIB-III фаза клинических испытаний). Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2011;6(3):76-83
40. Кательницкий И, Кательницкий И, Алексеева Г. Первый опыт количественной оценки результатов терапевтического ангиогенеза. Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. 2012;7(4):83-5
41. Кательницкий И, Мурадов А. Современные возможности реваскуляризации подколенно-тибиального сегмента у больных с критической ишемией нижних конечностей. Успехи современной науки и образования. 2017;1(1):19-24
42. Калинин Р, Сучков И, Деев Р и др. Генная индукция ангиогенеза у неоперабельных пациентов с атеросклерозом и сахарным диабетом. Ангиология и сосудистая хирургия. 2018;24(2):33-40
43. Червяков ЮВ, Староверов ИН, Власенко ОН и др. Отдалённые результаты лечения больных с хронической ишемией нижних конечностей методами непрямой реваскуляризации и генотерапии. Ангиология и сосудистая хирургия. 2016;22(1):29-37
44. Rajagopalan S, Mohler E, Lederman R et al. Regional angiogenesis with vascular endothelial growth factor in peripheral arterial disease: a phase II randomized, double-blind, controlled study of adenoviral delivery of vascular endothelial growth factor 121 in patients with disabling intermittent claudication. Circulation. 2003;108(16):1933-8
45. Bartsch T, Brehm M, Zeus T et al. Transplantation of autologous mononuclear bone marrow stem cells in patients with peripheral arterial disease (the TAM-PAD study). Clin Res Cardiol. 2007;96(12):891-9
46. Franz R, Parks A, Shah K et al. Use of autologous bone marrow mononuclear cell implantation therapy as a limb salvage procedure in patients with severe peripheral arterial disease. J Vasc Surg. 2009;50(5):1378-90
47. van Tongeren R, Hamming J, Fibbe W et al. Intramuscular or combined intramuscular/intra-arterial administration of bone marrow mononuclear cells: a clinical trial in patients with advanced limb ischemia. J Cardiovasc Surg. 2008;40(1):51-8