Armenian Journal of Health & Medical Sciences

Adaptation and validation of the Armenian version of Mini-Mental State Examination (MMSE) cognitive function assessment scale

Isayan M.A.,1,2 Hovakimyan H.A.,1,2 Vardanyan L.V.,1,3 Khachatryan S.G.,1,2 Tavadyan Z.D.1,2
1Department of Neurology and Neurosurgery, National Institute of Health, Yerevan, Armenia
2Somnus Neurology Clinic, Yerevan, Armenia
3Armenian-American Wellness Center, Yerevan, Armenia
ABSTRACT
Introduction: Cognitive impairment is a prevalent complaint among the elderly population. The Mini-Mental State Examination (MMSE) is an originally English cognitive impairment assessment scale. It is a widely used tool and was validated for various languages. The aim of our study was to validate the Armenian version of the MMSE.
Methods: The MMSE is an 11-item scale assessing 7 domains of cognitive function. Translation to Armenian and back-translation to English were made by independent translators. Internal consistency and test-retest reliability were calculated with Cronbach’s alpha for the Armenian MMSE reached 0.84. Spearman’s correlation coefficient was significant for the test-retest results. Then the MMSE was validated against the clinical diagnoses of major and mild neurocognitive disorders (NCD) using the DSM-5 diagnostic criteria. Also subgroups were separated by diseases according to DSM-5 criteria: Parkinson’s Disease with (PDD) and without NCD (PD). MMSE mean values were compared using Mann-Whitney U test.
Results: We enrolled 126 participants in our study (mean age 65.5±10.5 years; females – 54.8%). The cognitive impairment group (CIG) included 71 (56.3%) participants, while the remaining 55 (43.7%) participants constituted the healthy control group (HCG) according to DSM-5 criteria. The statistical analysis showed significant differences between the mean MMSE scores of these groups and subgroups: for CIG vs. HCG: 27.6±2.3 and 19.7±6.3, (p<0.01), and for PD vs. PDD: 28.2±1.6 and 21.9±2.1, (p<0.01) respectively.
Conclusion: The Armenian MMSE appeared to have high internal consistency and reliability and was successfully validated among Armenian speaking neurological patients to assess a cognitive deficit.
Keywords: MMSE, scale, Armenian version, validation, neurocognitive disorder, DSM-5, cognitive function assessment.

DOI:10.54235/27382737-2021.v1.2-27


ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ

Տարեց հասակում հաճախ հանդիպող նյարդաբանական խնդիրներից են ճանաչողական (այսուհետ՝ կոգնիտիվ) գործառույթների խանգարումները` տվյալ բնակչության շրջանում 5-7% տարածվածությամբ, որոնք ուղեկցվում են հաշմանդամության և անաշխատունակության բարձր մակարդակներով [1,2]։ Կոգնիտիվ գործառույթների հիմնական տիրույթները՝ դոմեններն են զգացողությունը, ընկալումը, շարժողական ունակությունները, ուշադրությունը և կենտրոնացումը, հիշողությունը, լեզվամտածողությունը, տեսատարածական ունակությունները, կատարողական գործառույթները և վերծանման արագությունը [3]։ Կոգնիտիվ խնդիրները կարող են դրսևորվել տարիքին չհամապատասխանող հիշողության խանգարմամբ ու կոգնիտիվ մյուս դոմենների պահպանմամբ, որը կոչվում է թեթև կոգնիտիվ խանգարում։ Իսկ դեմենցիան բնորոշվում է նաև այլ կոգնիտիվ դոմենների ավելի ծանր արտահայտված խանգարումներով՝ ներառյալ հիշողությունը [4]։ Թեթև կոգնիտիվ խանգարումը կարող է լինել դեմենցիայի սկզբնական փուլը, և համարվում է, որ պացիետների այս խումբը կարող է հանդիսանալ հարմար թիրախ վաղ թերապևտիկ միջամտությունների համար [5]։ Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի 4-րդ հրատարակության (DSM-4) համաձայն՝ դեմենցիան սահմանվում է որպես բազմաթիվ կոգնիտիվ գործառույթների դեֆիցիտ՝ ներառյալ հիշողության խանգարումը: Այսինքն, բացի հիշողության խանգարումից պետք է առկա լինի նաև հետևյալ խնդիրներից մեկը՝ աֆազիա, ապրաքսիա, ագնոզիա կամ կատարողական գործառույթների խանգարում [6]։ Արդեն DSM-5-ում կիրառվում է «մեծ և թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարումներ» եզրույթը, մինչդեռ DSM-4-ում՝ «Դեմենցիա, դելիրիում, ամնեստիկ և այլ կոգնիտիվ հիվանդություններ» [6,7]:
Կոգնիտիվ գործառույթների խանգարումները կարող են պայմանավորված լինել ինչպես նեյրոդեգեներատիվ գործընթացներով, օրինակ՝ տաուպաթիաներով (Ալցհեյմերի հիվանդությունը, ճակատ-քունքային՝ ֆրոնտոտեմպորալ դեմենցիան), սինուկլեինոպաթիաներով (Պարկինսոնի հիվանդության դեմենցիան, Լևիի մարմնիկներով դեմենցիան), այնպես էլ լինել կաթվածի, վարակային հիվանդությունների կամ այլ կառուցվածքային ու նյութափոխանակային խնդիրների հետևանք [4]։
Կլինիկական պրակտիկայում կոգնիտիվ խնդիրների առկայությունը հայտնաբերելու համար անհրաժեշտ է իրականացնել հիվանդի կոգնիտիվ ֆունկցիայի գնահատում [4]։ Վերջինս կարող է լինել զուտ կլինիկական տպավորությամբ, սակայն ավելի հիմնավոր ու գնահատելի է համարվում քանակականը։ Այն կոգնիտիվ խնդիրների վարման հիմնաքարն է և պետք է իրականացվի համապատասխան սանդղակների միջոցով ինչպես կլինիկական ախտորոշման հստակեցման նպատակով, այնպես էլ հիվանդի կոգնիտիվ գործառույթների դինամիկ հսկողության համար [4]։
Գոյություն ունեն կոգնիտիվ գործառույթների գնահատման տարբեր սանդղակներ/գործիքներ, որոնք գնահատում են կոգնիտիվ ֆունկցիան ընդհանուր կամ առանձին դոմեններով։ Ընդհանուր կլինիկական պրակտիկայում ավելի հաճախ օգտագործվում է Կոգնիտիվ վիճակի հակիրճ գնահատումը՝ Mini-Mental State Examination-ը (MMSE) [8]: Այն հնարավորություն է տալիս համեմատաբար արագ գնահատել հիվանդի կոգնիտիվ գործառույթների հիմնական դոմենները, դրանց նկատելի փոփոխությունները, սակայն չի պարունակում տրամադրությանը, ոչ նորմալ հոգեկան դրսևորումներին և մտածողության ձևին վերաբերող հարցեր։ MMSE-ի բնօրինակ անգլերեն տարբերակը թարգմանվել ու վալիդացվել է տարբեր լեզուներով և ավելի քան 45 տարի լայնորեն կիրառվում է տարբեր երկրներում՝ գիտաբժշկական աշխատանքներում ու ամենօրյա մասնագիտական պրակտիկայում [9-12]։ Վալիդացիոն հետազոտություններում ներառվել են տարբեր կրթական մակարդակներով մասնակիցներ, ինչը թույլ է տվել հաստատել MMSE-ի բնօրինակ տարբերակի կողմից առաջարկված շեմային արժեքի ճշգրտությունը։ Ավելին, MMSE սանդղակը վալիդացվել է ոչ միայն ընդհանուր տարեց հասակի բնակչության շրջանում, այլ նաև պոպուլյացիոն հատուկ խմբերում, օրինակ՝ Պարկինսոնի հիվանդությամբ կորեախոս պացիենտների շրջանում [13]։
Հաշվի առնելով գնահատման սանդղակների կարևորությունը նյարդաբանական պրակտիկայում՝ անհրաժեշտ է կատարել դրանց լեզվական և կլինիկական վալիդացում՝ դրանցով գնահատմանն անհրաժեշտ հավաստիություն հաղորդելու համար։ Սույն հետազոտության նպատակն է իրականացնել MMSE սանդղակի հայերեն թարգմանություն ու լեզվական ադապտացում և հայախոս բնակչության շրջանում վալիդացում, ինչպես նաև գնահատել այս գործիքի կիրառման հավաստիությունը նեյրոդեգեներատիվ խանգարումներով անձանց շրջանում կոգնիտիվ գործառույթի գնահատման համար:

ՄԵԹՈԴՆԵՐ

MMSE սանդղակը բաղկացած է 11 կետերից, որոնցից յուրաքանչյուրի համար նախատեսված է 1 կամ ավելի՝ մինչև 5 առավելագույն միավորներ, գումարային առավելագույն 30 միավորով։ Սանդղակը հնարավորություն է տալիս տարանջատել կոգնիտիվ խանգարումը ըստ ծանրության աստիճանի. թեթև կոգնիտիվ խանգարում է համարվում 19-23 միավոր միջակայքում ընկած արդյունքը, չափավոր՝ 10-18 միավոր, և ծանր՝ ≤9 միավոր [14]։ MMSE-ի ստացվող արժեքի՝ 23-ից բարձր միավորը համարվում է նորմալ արդյունք։ MMSE-ն գնահատում է հետևյալ 7 դոմենները՝ կողմնորոշում ժամանակի և տարածության մեջ, հիշողության մտապահում և վերարտադրում, ուշադրություն և հաշվարկ, խոսք և տեսատարածական ընկալում։
Հետազոտության ընտրանքը կազմել են տարբեր նյարդաբանական գանգատներով նյարդաբանական կլինիկա դիմած պացիենտները: Հիմնական նյարդաբանական խորհրդատվությունից բացի, պացիենտները գնահատվել են մասնագետի կողմից Հոգեկան խանգարումների ախտորոշիչ և վիճակագրական ձեռնարկի 5-րդ (DSM-5) հրատարակությունում ներկայացված մեծ և թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարումներին տրվող ախտորոշման չափանիշներով։
DSM-ը հոգեկան հիվանդությունների գնահատման առաջնային աղբյուրներից է և հանդիսանում է հոգեկան հիվանդությունների ախտորոշման դասական գործիք։ DSM-ի վերջին՝ 5-րդ հրատարակությունում տեղ են գտել որոշ փոփոխություններ։ Այսօր առանձնացվում են մեծ նեյրոկոգնիտիվ և թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարումներ, որոնք ունեն ախտորոշման հստակ չափանիշներ (Աղյուսակ 1)։ Այսպիսով, MMSE-ի հայերեն տարբերակի վալիդացիայի համար DSM-5-ը հանդիսացել է պացիենտների նեյրոկոգնիտիվ վիճակի համեմատական գնահատման միջոց։
MMSE-ի հայերեն տարբերակի վալիդացիան իրականացվել է երկու հիմնական փուլով. առաջին փուլում իրականացվել է MMSE լեզվամշակութային ադապտացումը, այնուհետև իրականացվել է ստացված հայերեն տարբերակի վալիդացիան հայալեզու պացիենտների շրջանում (Նկար 1)։ Լեզվամշակութային ադապտացիան իրականացվել է հետևյալ փուլերով. թարգմանություն անգլերեն բնօրինակ տարբերակից հայերեն, ապա՝ հակառակը՝ հայերենից անգլերեն։ Նախնական՝ պիլոտային հետազոտության ընթացքում լեզվամշակութային առանձնահատուկ դժվարությունների չհանդիպելուց հետո իրականացվել է թեստավորման և վերաթեստավորման գործընթացը. առաջին թեստավորումից հետո 1-2 ամիսների ընթացքում վերաթեստավորման մասնակիցները երկրորդ անգամ են անցել թեստը։ Թեստավորման և վերաթեստավորման արդյունքների վերլուծության համար կիրառվել է Սպիրմենի կոռելյացիան, ինչպես նաև տարբեր խմբերի միջև իրականացվել է MMSE-ի միջին արդյունքների համեմատական վերլուծություն Մանի-Ուիթնիի U թեստի օգնությամբ։
Միաժամանակ, հետազոտության բոլոր մասնակիցներն անցել են նյարդաբանական խորհրդատվություն և զննում։ Նրանք բաժանվել են խմբերի՝ ըստ DSM-5-ում ներկայացված մեծ և թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարումների ախտորոշման չափանիշների [7]: Ընտրանքը բաժանվել է երկու խմբի. կոգնիտիվ խանգարում ունեցողների խումբ և հսկիչ խումբ։
Կոգնիտիվ խանգարումներ ունեցողների խմբում ընդգրկվելու համար ներառման չափանիշներ են հանդիսացել.
► DSM-5-ի մեծ կամ թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարումների ախտորոշման չափանիշներին բնորոշ նշանների առկայությունը, որոնց մասին նշել է անձամբ պացիենտը և/կամ իր հարազատը, ինչը նաև գնահատվել է մասնագետի կողմից նյարդաբանական խորհրդատվության և զննման ընթացքում,
► 40 տարեկան և ավելի տարիքը,
► հայերենին, որպես մայրենի լեզու տիրապետելը,
► թեստի արդյունքների վրա ազդելու հնարավորություն ունեցող սոմատիկ և հոգեկան խանգարումների բացակայությունը։
Հսկիչ խմբում ընդգրկվելու համար չափանիշներ են հանդիսացել.
► DSM-5-ի մեծ կամ թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարումներին տրվող չափանիշներին որևէ կետով չհամապատասխանելը, որի մասին նշել է անձամբ պացիենտը և/ կամ իր հարազատը, ինչը նաև գնահատվել է մասնագետի կողմից նյարդաբանական խորհրդատվության և զննման ընթացքում,
► 40 տարեկան և ավելի տարիքը,
► հայերենին, որպես մայրենի լեզու տիրապետելը,
► թեստի արդյունքների վրա ազդելու հնարավորություն ունեցող սոմատիկ և հոգեկան խանգարումների բացակայությունը։
Նկար 1. MMSE սանդղակի հայերեն տարբերակ։

Թեստավորման և վերաթեստավորման արդյունքների միջև Սպիրմենի կոռելյացիոն թեստի միջոցով հայտնաբերվել է արտահայտված դրական կոռելյացիոն կապ նույնանուն դոմենների միջև (p<0,05), ինչը խոսում է թեստի բարձր վստահելիության մասին (test-retest reliability): Վստահելիության մասին խոսում են այն ժամանակ, երբ նույն խմբում, սակայն տարբեր ժամանակահատվածներում թեստն իրականացնելուց հետո ստացվում են միանման, համեմատելի արդյունքներ։
MMSE սանդղակի հայերեն տարբերակի ներքին կայունության (internal consistency) գնահատման համար ստացված Կրոնբախի ալֆա գործակիցը (Cronbach’s alpha) կազմել է 0,84, ինչը խոսում է հայերեն տարբերակի ներքին կայունության բարձր ցուցանիշի մասին։

Աղյուսակ 1. Մեծ և թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարման ախտորոշման չափանիշներն ըստ DSM-5-ի [7]

Մեծ նեյրոկոգնիտիվ խանգարում
Ա. Կոգնիտիվ գործառույթի զգալի անկման փաստը նախկին մակարդակի համեմատ մեկ կամ ավելի կոգնիտիվ դոմեններում (բարդ ուշադրություն, կատարողական գործառույթ, սովորելու ունակություն և հիշողություն, ընկալման-շարժողական կամ սոցիալական ճանաչողություն): Հիմնված է.

  1. անհատի կողմից կոգնիտիվ ֆունկցիաների նշանակալի անկման մասին անհանգստություն հայտնելու, կամ տեղեկացված անձի կամ բժշկի կողմից նմանատիպ անկում նկատելու վրա, և
  2. կոգնիտիվ դրսևորումներում էական խանգարման վրա, որը նախընտրելի է, որ արձանագրված լինի ստանդարտացված նյարդահոգեբանական թեստավորման կամ, դրա բացակայության դեպքում, այլ քանակական կլինիկական գնահատման միջոցով։
    Բ. Կոգնիտիվ դեֆիցիտը խանգարում է առօրյա գործունեության մեջ ինքնուրույնությանը (այսինքն, առնվազն օգնության կարիք է լինում առօրյա կյանքում այնպիսի բարդ գործողությունների ժամանակ, ինչպիսիք են, օրինակ, վճարումներ իրականացնելը կամ դեղորայքի ընդունման կարգավորումը)։
    Գ. Կոգնիտիվ դեֆիցիտը ի հայտ չի գալիս բացառապես դելիրիումի կոնտեքստում:
    Դ. Կոգնիտիվ դեֆիցիտն ավելի լավ չի բացատրվում այլ հոգեկան հիվանդությամբ (օրինակ, մեծ դեպրեսիվ խանգարում, շիզոֆրենիա):

Թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարում
Ա. Կոգնիտիվ գործառույթի՝ նախկին մակարդակի համեմատ թեթև անկման փաստը մեկ կամ ավելի կոգնիտիվ դոմեններում (բարդ ուշադրություն, կատարողական գործառույթ, սովորելու ունակություն և հիշողություն, ընկալման-շարժողական կամ սոցիալական ճանաչողություն): Հիմնված է.

  1. անհատի կողմից կոգնիտիվ ֆունկցիաների թեթև անկման մասին անհանգստություն հայտնելու վրա, կամ տեղեկացված անձի կամ բժշկի կողմից նմանատիպ անկում նկատելու վրա, և
  2. կոգնիտիվ ֆունկցիայի չափավոր խանգարման վրա, որը նախընտրելի է, որ արձանագրված լինի ստանդարտացված նյարդահոգեբանական թեստավորման կամ, դրա բացակայության դեպքում, այլ քանակական կլինիկական գնահատման միջոցով։
    Բ. Կոգնիտիվ դեֆիցիտը չի խանգարում առօրյա ինքնուրույն գործունեություն իրականացնելու կարողությանը (առօրյա կյանքում ինքնուրույնությունը պահպանված է այնպիսի բարդ գործողությունների ժամանակ, ինչպիսիք են վճարումների իրականացնելը կամ դեղորայքի ընդունման կարգավորումը, բայց կարող է լինել ավելի շատ ջանք գործադրելու, կոմպենսացնող ռազմավարություններ կիրառելու կամ հարմարեցնելու կարիք )։
    Գ. Կոգնիտիվ դեֆիցիտն ի հայտ չի գալիս բացառապես դելիրիումի կոնտեքստում։
    Դ. Կոգնիտիվ դեֆիցիտն ավելի լավ չի բացատրվում այլ հոգեկան հիվանդությամբ (օրինակ, մեծ դեպրեսիվ խանգարում, շիզոֆրենիա)։
ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ

Ընդհանուր առմամբ հետազոտությանը մասնակցել է 126 պացիենտ, ովքեր դիմել են Սոմնուս մասնագիտացված նյարդաբանական կլինիկա։ Նրանց միջին տարիքը (± ստանդարտ շեղում) կազմել է 65,5±10,5 տ., իսկ կանայք կազմել են ընտրանքի կեսից քիչ ավելին՝ 54,8%:
Ընտրանքում ներառված պացիենտները եղել են հետևյալ ախտորոշումներով. Պարկինսոնի հիվանդություն (36,5%), Ալցհեյմերի հիվանդություն (14,3%), այլ նեյրոկոգնիտիվ խանգարումներ (34,9%) (Պարկինսոնի հիվանդության դեմենցիա, ճակատ-քունքային դեմենցիա, Լևիի մարմնիկներով դեմենցիա և այլ չճշտված դեմենցիաներ) և այլ նյարդաբանական հիվանդություններ (14,3%):
Առաջին խմբում ընդգրկվել են նեյրոկոգնիտիվ խնդիրներ ունեցող պացիենտներ (կոգնիտիվ խանգարման խումբ, ԿԽ)՝ 71 մասնակից, միջին տարիքը՝ 68,1±10,1 տ., որոնցից 50,7%-ը՝ կին: Երկրորդ խումբը կազմել են կոգնիտիվ խանգարումներ չունեցողները (ստուգիչ առողջ խումբ, ՍԽ)` 55 մասնակից, միջին տարիքը՝ 62,1±10,1 տ., որոնցից 60,0%-ը՝ կին: Հետազոտության մասնակիցների ժողովրդագրական տվյալները ներկայացված են Աղյուսակ 2-ում։ Ընդհանուր ընտրանքում MMSE-ի միջին արժեքը կազմել է 23,2±6,3 միավոր։
Ընդհանուր հետազոտական ընտրանքում MMSE-ի միջին արժեքների և տարիքային բաշխման միջև դիտվել է հավաստի բացասական կոռելյացիա (r=-0,314, p<0,01)։ Ըստ սեռի և կրթության մակարդակի բաժանման դեպքում ընդհանուր խմբում MMSE-ի միջին արժեքների միջև հավաստի տարբերություն չի դիտվել (p>0,05):
Հայալեզու MMSE-ի միջին արժեքները ԿԽ և ՍԽ համար եղել են հետևյալը՝ 19,7±6,3 և 27,6±2,3 (p<0,01): Համաձայն DSM-5 Ալցհեյմերի հիվանդություն կլինիկական ախտորոշմամբ մասնակիցների և ՍԽ MMSE միջին արժեքների համեմատության ստացվել է վիճակագրորեն հավաստի տարբերություն՝ համապատասխանաբար 16,7±8,1 և 26,5±2,8 (p<0,01): Համեմատական վերլուծության արդյունքում պարզվել է, որ MMSE սանդղակի շնորհիվ Պարկինսոնի հիվանդությամբ պացիենտների շրջանում հնարավոր է եղել առանձնացնել կոգնիտիվ խանգարում ունեցողներին։ Պարկինսոնի հիվանդությամբ՝ առանց կոգնիտիվ խանգարումների մասնակիցների մոտ MMSE-ի միջին արժեքը կազմել է 28,2±1,6, իսկ Պարկինսոնի հիվանդությամբ՝ կոգնիտիվ խանգարումներով մասնակիցների մոտ՝ 21,9±2,1 (p<0,01):

ՔՆՆԱՐԿՈՒՄ

Այսպիսով, MMSE-ի կոգնիտիվ գնահատման սանդղակի հայալեզու տարբերակի լեզվական և կլինիկական վալիդացման ներկայացված հետազոտության արդյունքները ցույց են տվել այս գործիքի բարձր արդյունավետությունը նյարդաբանական պոպուլյացիայում կոգնիտիվ ֆունկցիայի խանգարման հայտնաբերման գործում։ Այն կարողացել է հավաստիորեն առանձնացնել կոգնիտիվ ֆունկցիայի վատթարացմամբ տառապող հայախոս անձանց։ Տվյալները վալիդացվել են ընդդեմ DSM-5 դասակարգչի մեծ և թեթև նեյրոկոգնիտիվ խանգարումների ախտորոշման չափանիշների։
Հայերեն MMSE սանդղակն օժտված է բարձր ներքին կայունությամբ, վալիդացված է նեյրոկոգնիտիվ խանգարում ունեցողների խմբերում և վալիդացված է ու, հետևաբար, արժանահավատ է նաև առանձին կոգնիտիվ խնդիրներով ընթացող հիվանդությունների խմբերում, օրինակ՝ Ալցհեյմերի հիվանդության և Պարկինսոնի հիվանդության ժամանակ։

ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ

Հաշվի առնելով MMSE սանդղակի մեծ դերը կոգնիտիվ ֆունկցիայի սկրինինգային ստուգման և դեմենցիայի ռիսկային խմբում գտնվող մարդկանց հայտնաբերման հարցում՝ մեր աշխատանքը կարող է հիմք հանդիսանալ Հայաստանում կոգնիտիվ դիսֆունկցիայով պացիենտների քանակական գնահատման պրակտիկայի և գիտահետազոտական աշխատանքների ընդլայնման հարցում։ Սանդղակի կիրառումը գործնականում կօգնի ոչ միայն հայտնաբերել, այլև քանակապես գնահատել կոգնիտիվ խանգարման ծանրության աստիճանը և բարձրացնել անցկացվող բուժման ընթացիկ արդյունավետությունը։

ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ

  1. Lopez OL, Kuller LH. Epidemiology of aging and associated cognitive disorders: Prevalence and incidence of Alzheimer’s disease and other dementias. Handb Clin Neurol. 2019;167:139-148.
  2. GBD 2016 Dementia Collaborators. Global, regional, and national burden of Alzheimer’s disease and other dementias, 1990-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019;18(1):88-106.
  3. Harvey PD. Domains of cognition and their assessment. Dialogues Clin Neurosci. 2019;21(3):227-237.
  4. Gale SA, Acar D, Daffner KR. Dementia. Am J Med. 2018;131(10):1161-1169.
  5. Sanford AM. Mild Cognitive Impairment. Clin Geriatr Med. 2017;33(3):325-337.
  6. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV. Washington, DC: American Psychiatric Association, 1994.
  7. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-5. 5th ed., American Psychiatric Association, 2013.
  8. Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. “Mini-mental state”. A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res. 1975;12(3):189-198.
  9. Fountoulakis KN, Tsolaki M, Chantzi H, Kazis A. Mini Mental State Examination (MMSE): A validation study in Greece. American Journal of Alzheimer’s Disease & Other Dementias. 2000;15(6):342-345.
  10. Rakusa M, Granda G, Kogoj A, Mlakar J, Vodusek DB. Mini-Mental State Examination: standardization and validation for the elderly Slovenian population. Eur J Neurol. 2006;13(2):141-145.
  11. Kørner EA, Lauritzen L, Nilsson FM, Wang A, Christensen P, Lolk A. [Mini mental state examination. Validation of new Danish version] [in Danish]. Ugeskr Laeger. 2008;170(9):745-749.
  12. Ansari NN, Naghdi S, Hasson S, Valizadeh L, Jalaie S. Validation of a Mini-Mental State Examination (MMSE) for the Persian population: a pilot study. Appl Neuropsychol. 2010;17(3):190-195.
  13. Kim R, Kim HJ, Kim A, Jang MH, Kim HJ, Jeon B. Validation of the conversion between the Mini-Mental State Examination and Montreal Cognitive assessment in Korean patients with Parkinson’s disease. J Mov Disord. 2018;11(1):30-34.
  14. Crum RM, Anthony JC, Bassett SS, Folstein MF. Population-based norms for the Mini-Mental State Examination by age and educational level. JAMA. 1993;269(18):2386-2391.