Թոքի քաղցկեղի միաժամանակյա վերիֆիկացիա և N փուլավորում վիդեոմեդիաստինոսկոպիկ եղանակով
Գևորգ Ս. Ոսկանյան,* Ռուբեն Ս. Ստեփանյան, Շահեն Ն. Դանիելյան
Կրծքային վիրաբուժության ամբիոն, ՀՀ ԱՆ Ակադ. Ս.Խ. Ավդալբեկյանի անվան առողջապահության ազգային ինստիտուտ, Երևան, Հայաստան
Ընդհանուր վիրաբուժության ամբիոն, Մ. Հերացու անվան Երևանի պետական բժշկական համալսարան, Երևան, Հայաստան
Կրծքային վիրաբուժության բաժանմունք, «Աստղիկ» բժշկական կենտրոն, Երևան, Հայաստան
ամփոփագիր
Ներածություն. Թոքի չարորակ ուռուցքների փուլավորման համար սկզբունքային կարևորություն ունի միջնորմային ավշային հանգույցների ախտահարման գնահատումը՝ N փուլավորումը: Գոյություն ունեն փուլավորման բազմաթիվ ինվազիվ մեթոդներ, որոնց մեջ իր հաստատուն տեղն ունի վիդեոմեդիաստինոսկոպիան (տեսամիջնորմադիտումը)։ Մետաստատիկ ավշահանգույցի բիոպտատը բավարար է լիարժեք ախտահյուսվածաբանական, իմունահյուսվածաբանական և գենետիկ հետազոտություններ կատարելու համար:
Նպատակ. Հետազոտության նպատակն է ցույց տալ, որ համակարգչային շերտագրության (ՀՇ) պատկերների վրա ախտահարված միջնորմային ավշահանգույցներով թոքի ուռուցքի առկայության դեպքում, երբ հյուսվածաբանական ախտորոշումը հնարավոր չէ կատարել բրոնխոսկոպիայով, վիդեոմեդիաստինոսկոպիան հնարավորություն է տալիս կատարել բիոպսիա հետագա հյուսվածաբանական ախտորոշմամբ և փուլավորման միաժամանակյա ճշգրիտ որոշմամբ։
Մեթոդներ. Հետազոտությունն իրականացվել է ռետրոսպեկտիվ: Ընտրվել են այն բուժառուները, որոնց իրականացվել է վիդեոմեդիաստինոսկոպիա՝ 2022թ. հունվարից մինչև 2023թ. ապրիլ ընկած ժամանակահատվածում «Աստղիկ» բժշկական կենտրոնի (Երևան, Հայաստան) կրծքային վիրաբուժության բաժանմունքում: Վերոնշյալ բուժառուների մոտ ըստ ՀՇ և պոզիտրոն-էմիսիոն շերտագրությամբ (ՊԷՇ/ՀՇ) տվյալների ենթադրվել է թոքի կենտրոնական կամ ծայրամասային քաղցկեղ, միջնորմային ավշահանգույցների ախտահարում, առանց հեռավոր մետաստազի M₀, և որոնք դեռևս չեն ունեցել հյուսվածաբանական ախտորոշում:
Արդյունքներ. Հետազոտությունն ընդգրկել է 22 բուժառու թոքի կենտրոնական և ծայրամասային ուռուցքներով, որոնց մոտ կատարված ՀՇ և ՊԷՇ/ՀՇ հետազոտություններով ենթադրվել է քաղցկեղ և միջնորմի ավշահանգույցերի ախտահարում: 20 բուժառուներից 22-ի ավշահանգույցներում հայտնաբերվել է թոքի քաղցկեղի մետաստազ` 18-ը ոչմանրբջջային, 2-ը մանրբջջային: Երկու բուժառուի մոտ N₂-ը ժխտելուց հետո կատարվել է լոբեկտոմիա, հետվիրահատական հյուսվածաբանական հետազոտությամբ ախտորոշվել է թոքի ադենոկարցինոմա մեկի մոտ pN2, մյուսի մոտ pN0: Կատարված վիդեոմեդիաստինոսկոպիաներից հետվիրահատական բարդություններ չեն գրանցվել: Հոսպիտալացման տևողությունը եղել է 8-ից 24 ժամ:
Եզրակացություն. ՀՇ և ՊԷՇ/ՀՇ հետազոտություններով ախտորոշված թոքի ուռուցքի և միջնորմի ավշահանգույցների ենթադրյալ ախտահարումով բուժառուների դեպքում վիդեոմեդիաստինոսկոպիան կարող է հանդիսանալ առաջնային հյուսվածաբանական ախտորոշման մեթոդ՝ միաժամանակ հնարավորություն ստեղծելով կատարել քաղցկեղի փուլավորում, կրճատելով ինվազիվ միջամտությունների քանակը և ժամանակ խնայելով բուժումը վաղ սկսելու համար:
Հիմնաբառեր. թոքի քաղցկեղ, N փուլավորում, վիդեոմեդիաստինոսկոպիա, էնդոսոնոգրաֆիա
DOI: 10.54235/27382737-2024.v4.1-89
ՆԵՐԱԾՈՒԹՅՈՒՆ
Թոքի չարորակ ուռուցքների բուժման, այդ թվում հնարավոր վիրահատական բուժման մարտավարությունն ընտրելու համար առանցքային նշանակություն ունի միջնորմի ավշային հանգույցների ախտահարվածության ճշգրիտ գնահատումը: Կրծքային վիրաբույժների եվրոպական միության (ESTS) և Թոքի քաղցկեղի ուսումնասիրման միջազգային ասոցիացիայի (IASLC) ուղեցույցների համաձայն թոքի քաղցկեղի 2-րդ և 3-րդ փուլի ժամանակ միջնորմային ավշահանգույցների ինվազիվ փուլավորումը պարտադիր է [1-3]։ Միջնորմային ավշահանգույցների փուլավորման համար ներդրվել են բազմաթիվ վիրաբուժական ինվազիվ և նվազ ինվազիվ մեթոդներ։ Ներկայումս ընտրության ոսկե ստանդարտ են համարվում էնդոսոնոգրաֆիան (EUS) կամ էդնոբրոնխիալ սոնոգրաֆիան (EBUS) [4,6,8]: Վիդեոմեդիաստինոսկոպիան (տեսամիջնորմադիտում) իր ճշգրտությամբ չի զիջում էնդոսոնոգրաֆիկ մեթոդներին և միաժամանակ հնարավորություն է տալիս կատարել լիարժեք հյուսվածաբանական, իմունահյուսվածաբանական և գենետիկ հետազոտություններ և, որ ներկայումս շատ կարևոր է, համապարփակ գենոմիկ սեքվենավորումներ (NGS, FMI) [4-6]։ Հյուսվածաբանական տեսանկյունից մետաստատիկ ավշային հանգույցը բավարար է ախտաբանահյուսվածաբանական, իմունահյուսվածաբանական և գենետիկ լիարժեք հետազոտություններ կատարելու համար [5]։ Համակարգչային շերտագրությամբ (ՀՇ) ախտորոշված թոքի չարորակ ուռուցքների ժամանակ առաջնահերթ ցուցված է հյուսվածաբանական ախտորոշում։ Եթե ուռուցքը բրոնխոսկոպով հասանելի չէ, ապա բիոպսիան կատարվում է միջմաշկային ասեղնային կամ թորակոսկոպիկ եղանակով։ Դրանից հետո հնարավոր վիրահատության ենթակա ուռուցքների համար, որոնք ունեն N2 ախտահարման կասկած, կատարվում է միջնորմային ավշահանգույցների ինվազիվ փուլավորում՝ կիրառելով EBUS/EUS, վիդեոմեդիաստինոսկոպիա (video-assisted mediastinoscopy, VAM), վիդեոմեդիաստինոսկոպիկ լիմֆադենեկտոմիա (video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy, VAMLA) կամ անդրպարանոցային ընդլայնված միջնորմային լիմֆադենեկտոմիա (transcervical extended mediastinal lymphadenectomy, TEMLA) [6-8]: Վիդեոմեդիաստինոսկոպիան պակաս տրավմատիկ է, քան թորակոսկոպիան, և որպես միջնորմային ավշահանգույցների փուլավորման ինվազիվ մեթոդ ավելի ինֆորմատիվ է և լայն կիրառում ունի [5,6]։
Հետազոտությունները վիդեոմեդիաստինոսկոպիայով սկսելու դեպքում մեկ ինվազիվ միջամտություն պակաս է կատարվում և ժամանակ է խնայվում բուժումը շուտ սկսելու համար [5]։
Այսպիսով, սույն հետազոտության նպատակն է ցույց տալ, որ ՀՇ պատկերների վրա ախտահարված միջնորմային ավշահանգույցներով թոքի ուռուցքի առկայության դեպքում, երբ հյուսվածաբանական ախտորոշումը հնարավոր չէ կատարել բրոնխոսկոպիայով, վիդեոմեդիաստինոսկոպիան հնարավորություն է տալիս կատարել բիոպսիա հետագա հյուսվածաբանական ախտորոշմամբ և փուլավորման միաժամանակյա ճշգրիտ որոշմամբ։
ՆՅՈՒԹ ԵՎ ՄԵԹՈԴՆԵՐ
Բուժառուներ
Հետազոտության մեջ ներառված բոլոր 22 բուժառուները վիրահատվել են «Աստղիկ»› բժշկական կենտրոնի կրծքային վիրաբուժության բաժանմունքում 2022թ. հունվարից մինչև 2023թ. ապրիլ ընկած ժամանակահատվածում։ Նրանց մոտ ՀՇ և պոզիտրոն-էմիսիոն շերտագրությամբ (ՊԷՇ) ՀՇ հետազոտություններով ախտորոշված է եղել IIIA կամ IIIB փուլի թոքի ուռուցք, ինչը ենթադրում է միջնորմային ավշահանգույցների ախտահարում։ Բոլոր հիվանդների մոտ կատարված վիդեոբրոնխոսկոպիան բացառել է էնդոբրոնխիալ ուռուցքի առկայությունը։ Հետազոտված բուժառուներից 5-ը եղել են իգական, իսկ 17-ը՝ արական սեռի, տարիքը՝ 46-ից 78 տարեկան, 12 բուժառու աջ, իսկ 10-ը՝ ձախ թոքի ուռուցքով (Աղյուսակ 1)։ Ուղեկցող հիվանդությունները` թոքերի քրոնիկ օբստրուկտիվ հիվանդություն, սրտանոթային տարբեր հիվանդություններ, շաքարային դիաբետ։
Ախտորոշման չափանիշներ
Բոլոր 22 բուժառուներն անցել են ներերակային կոնտրաստավորումով բազմաօրգանային ՀՇ: Նրանցից 3-ի մոտ ախտորոշվել է կենտրոնական, իսկ 19-ի մոտ՝ ծայրամասային ուռուցք։ Ծայրամասային ուռուցքները եղել են 2.9-8.0 սմ մեծության։ Բոլորի մոտ ՀՇ-ով նկարագրվել են ավելի քան 1.0 սմ չափերի, փոփոխված կառուցվածքով միջնորմային ավշահանգույցներ։
ԱՐԴՅՈՒՆՔՆԵՐ
Բոլոր բուժառուների մոտ վիդեոմեդիաստինոսկոպիայի ժամանակ վերցվել են կտորներ 4R, 7, 4L խմբերի ավշահանգույցներից, որոշ դեպքերում նաև 2R, 3A խմբերից։ Բուժառուներից 6-ի մոտ ախտորոշվել է միայն հակառակ կողմի ավշահանգույցների ախտահարում N3, 14-ի մոտ նույն կողմի միջնորմային հանգույցների ախտահարում` N2, իսկ 2-ի մոտ միջնորմային ավշահանգույցների ախտահարում չի հայտնաբերվել։ 13 բուժառուի մոտ ախտորոշվել է ադենոկարցինոմա, 5-ի մոտ՝ տափակբջջային, իսկ 2-ի մոտ՝ մանրբջջային ուռուցք։ Հետվիրահատական բարդություն որևէ բուժառուի մոտ չի գրանցվել։
ՔՆՆԱՐԿՈՒՄ
Թոքի քաղցկեղի TNM դասակարգման 3 բաղադրիչներից առավել դժվարություն է ներկայացնում ավշահանգույցների ախտահարման ճշգրիտ ախտորոշումը N փուլավորումը։ ՀՇ և ՊԷՇ/ՀՇ հետազոտույթուններն ունեն ցածր սպեցիֆիկություն, ինչի պատճառով դրանք միայնակ բավարար չեն: Անհրաժեշտ է կիրառել ինվազիվ մեթոդներ։ էնդոսոնոգրաֆիկ մեթոդները (EBUS/EUS) համարվում են ոսկե ստանդարտ փուլավորման համար [5], սակայն ենթադրում են հիմնականում բջջաբանական հետազոտություն և ուռուցքի լիարժեք հյուսվածաբանական, իմունոհիստոքիմիական և գենետիկ հետազոտությունների համար բավարար չեն։ Թոքի ուռուցքների հետազոտությունները սովորաբար կատարվում են բուն գոյացությունից հյուսվածք վերցնելու միջոցով՝ միջմաշկային միջուկային բիոպսիայի (percutaneous core biopsy) կամ վիդեոթորակոսկոպիկ եղանակով։ Վիդեոմեդիաստինոսկոպիան որպես ինվազիվ ախտորոշիչ մեթոդ իր հաստատուն տեղն ունի թոքի ուռուցքների փուլավորման գործում և միաժամանակ հնարավորություն է ստեղծում կատարել լիարժեք հյուսվածաբանական, իմունոհիստոքիմիական և գենետիկ հետազոտություններ [7-9]։
Սույն հետազոտության մեջ ներառված բուժառուների մոտ ՀՇ հետազոտությամբ ախտորոշվել է թոքի կենտրոնական կամ ծայրամասային ուռուցք N2 M0, և հաջորդիվ կատարվել է վիդեոմեդիաստինոսկոպիա։ 22 բուժառուներից 20-ի մոտ (91%) դրվել է վերջնական հյուսվածաբանական ախտորոշում և միաժամանակ կատարվել է ճշգրիտ փուլավորում։ 2 հոգու մոտ միջնորմային ավշահանգույցների ուռուցքային ախտահարում չի ախտորոշվել, որոնք հետագայում վիրահատվել են որպես II փուլի ուռուցք։ Հետվիրահատական հյուսվածաբանական հետազոտությամբ մեկի մոտ ախտորոշվել է N2 փուլ։ Ըստ գրականության տվյալների վիդեոմեդիաստինոսկոպիայի և էնդոսոնոգրաֆիկ մեթոդների զգայունությունը 87-90% է։ Մեր դեպքերի շարքում այն կազմել է 95%՝ հավանաբար բուժառուների սահմանափակ քանակով պայմանավորված։ Ինչպես ցանկացած ինվազիվ եղանակ, վիդեոմեդիաստինոսկոպիան նույնպես ունի իր բարդությունները` վերքային ինֆեկցիա, միջնորմային հեմատոմա կամ սերոմա, միջնորմաբորբ, պնևմոթորաքս, հիդրոթորաքս, խիլոմա կամ խիլոթորաքս, ձախ հետադարձ կոկորդային նյարդի կաթված, արյունահոսություն բրոնխիալ զարկերակներից, վահանաձև գեղձի անոթներից, միջնորմային երակներից, մեծ անոթների, կենտրոնական շնչուղիների կամ կերակրափողի վնասումներ։ Սույն հետազոտության բուժառուների մոտ որևէ բարդություն չի արձանագրվել, ինչը նույնպես հավանաբար պայմանավորված է ընտրանքի համեմատաբար փոքր չափով։
ԵԶՐԱԿԱՑՈՒԹՅՈՒՆ
ՀՇ և ՊԷՇ/ՀՇ հետազոտություններով ախտորոշված թոքի ուռուցքով և միջնորմի ավշահանգույցների ենթադրյալ ախտահարումով բուժառուների վիդեոմեդիաստինոսկոպիան կարող է հանդիսանալ առաջնային հյուսվածաբանական ախտորոշման մեթոդ՝ միաժամանակ հնարավորություն ստեղծելով կատարել քաղցկեղի փուլավորում, կրճատելով ինվազիվ միջամտությունների քանակը և խնայելով ժամանակ բուժումն ավելի վաղ սկսելու համար։
ԳՐԱԿԱՆՈՒԹՅԱՆ ՑԱՆԿ
- Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA et al. Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest. 2013;143(5S):e211S-e250S
- De Leyn P, Dooms C, Kuzdzal J et al. Revised ESTS guidelines for preoperative mediastinal lymph node staging for non-small-cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2014;45(5):787-98
- Lardinois D, De Leyn P, Van Schil P et al. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg. 2006;30(5):78792
- Rami-Porta R, Call S, Dooms C et al. Lung cancer staging: a concise update. Eur Respir J. 2018;51(5):1800190
- Wei B, Bryant AS, Minnich DJ, Cerfolio RJ. The safety and efficacy of mediastinoscopy when performed by general thoracic surgeons. Ann Thorac Surg. 2014;97(6):187883
- Decaluwé H, Dooms C. Invasive mediastinal staging by endosonography or video-assisted mediastinoscopy in PET-CT clinical N1 non-small cell lung cancer. Mediastinum. 2020;4:6
- Witte B. New developments in videomediastinoscopy: video-assisted mediastinoscopic lymphadenectomy and mediastinoscopic ultrasound. Front Radiat Ther Oncol. 2010;42:63-70
- Zielinski M, Szlubowski A, Kołodziej M et al. Comparison of endobronchial ultrasound and/or endoesophageal ultrasound with transcervical extended mediastinal lymphadenectomy for staging and restaging of non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol. 2013;8(5):630-6
Աղյուսակ 1. Բուժառուների բնութագիրը
| Հ/հ | Սեռ | Տարիք | Ուռուցքիտեղակայումը | Ուռուցքի չափը, սմ | Հետազոտվածավշահանգույցներ | Հյուսվածաբանականախտորոշում, N փուլը |
| 1 | Ար | 75 | ԱՎԲ | 3.5 | 4R, 4L, 7 | տափակբջջային, N3 |
| 2 | Իգ | 48 | ԱՍԲ | 5.6 | 4R, 2R, 7 | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 3 | Իգ | 78 | ԱՎԲ | 6.2 | 4R, 2R, 7 ,4L | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 4 | Ար | 74 | ԱՍԲ | 3.5 | 4R, 7, 4L | մանրբջջային, N3 |
| 5 | Ար | 67 | ՁՍԲ | 5.8 | 4L, 7, 4R | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 6 | Ար | 68 | ԱՍԲ | 6.5 | 4R, 7, 4L | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 7 | Ար | 64 | ՁՍԲ | 6.7 | 5L, 4L, 4R, 7 | ադենոկարցինոմա, N3 |
| 8 | Ար | 65 | ԱՎԲ | 2.9 | 4R, 2R, 7 | ուռուցք չի հայտնաբերվել |
| 9 | Ար | 70 | ԱՄԲ | 3.8 | 4R, 4L, 7 | մանրբջջային, N3 |
| 10 | Ար | 53 | ՁՎԲ | 4.7 | 4L, 4R, 7 | տափակբջջային, N2 |
| 11 | Ար | 55 | ԱՎԲ | 7.2 | 4R, 4L, 3A, 7 | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 12 | Ար | 68 | ԱՍԲ | 5.4 | 4R, 2R, 4L, 7 | ադենոկարցինոմա, N3 |
| 13 | Ար | 55 | ՁՍԲ | 5.9 | 4L, 7, 4R | ադենոկարցինոմա ,N2 |
| 14 | Ար | 66 | ՁՎԲ | 3.7 | 4L, 4R, 7 | տափակբջջային, N2 |
| 15 | Ար | 46 | ՁՍԲ | 6.8 | 4L, 4R, 7 | ադենոկարցինոմա, N3 |
| 16 | Իգ | 79 | ՁՎԲ | 3.2 | 4L, 4R, 7 | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 17 | Ար | 60 | ՁՎԲ | 7.3 | 4L, 4R, 7 | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 18 | Ար | 64 | ՁՎԲ | 4.6 | 4L, 4R, 7 | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 19 | Իգ | 73 | ԱՄԲ | 7 | 4R, 7, 5L, 3A | տափակբջջային, N2 |
| 20 | Ար | 66 | ՁՎԲ | 4.2 | 4L, 4R,7 | ադենոկարցինոմա, N2 |
| 21 | Ար | 76 | ԱՎԲ | 8 | 4R,2R, 4L, 7 | տափակբջջային, N2 |
| 22 | Իգ | 64 | ԱՍԲ | 4.5 | 4L, 4R, 7 | ուռուցք չի հայտնաբերվել |
| ԱՄԲ – աջ թոքի միջին բիլթ, ԱՍԲ – աջ թոքի ստորին բիլթ, ԱՎԲ – աջ թոքի վերին բիլթ, ՁՎԲ – ձախ թոքի վերին բիլթ,ՁՍԲ – ձախ թոքի ստորին բիլթ | ||||||